RELATÓRIO DE ANÁLISE DAS CAUSAS DE

ACIDENTE

Denominação:

Data Acidente: Local do Acidente:

Hora:

Tipo da Lesão:

Data ADC:

Participantes:
Coordenador:
Acidentado(s):
Líder imediato:
Líder de área: SSMA:
Convidado:

INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS:

NOME:

Departamento/Área:

Cargo/Função:

1. OBJETIVO

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ACIDENTE

Análise de Acidente pela Metodologia Árvore das Causas.

2. DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA

3. LEVANTAMENTO DOS FATOS

4 – ORDENAÇÃO DOS FATOS

O que foi preciso Evento
Foi necessário?
para que este evento Foi Suficiente?
ocorresse? Página 2/5
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ACIDENTE

PROCESSO

PROCESSO
CONDIÇÃO

CONDIÇÃO

CONDIÇÃO

5 - PREVENÇÕES ADOTADAS

As prevenções adotadas são apresentadas na tabela abaixo:

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ACIDENTE

Prevenções Descrição Responsável Ação Prazo Responsável

“Follow-up”

6 – Lições Aprendidas

7 – TABELA DE PRIORIZAÇÃO DAS AÇÕES

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ACIDENTE

Generalização

Investimento

Total Pontos
Estabilidade

Operacional

Responsável
outro risco
Prevenção

Custo de
Não cria
na Área

Pontos
N.º da

Custo

Prazo
OBS.: Deverão ser priorizadas as ações com maiores pontuações
Generalização (Sim: 1, Não: 0)
Estabilidade (Sim: 1, Não: 0)
Cria outro risco (Sim: 0, Não: 1)
Custo de investimento (maior que R$ 15000: 0, entre R$ 1500 e R$ 15000; 1, menor que R$ 1500: 2)
Custo Operacional (Sim: 0, Não: 1) Prazos: Menor que 30 dias (1), maior que 30 dias (0)

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