MAPEAMENTO PARA LAUDO DE PERICULOSIDADE

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO E LOCAL DE TRABALHO

EMPRESA: UNIDADE:
FUNÇÃO: SETOR: GHE:

DESCREVA QUAL ATIVIDADE PERICULOSA O TRABALHADOR ESTÁ ENVOLVIDO:

ANEXO 1 - ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS COM EXPLOSIVOS;
ANEXO 2 - ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS COM INFLAMÁVEIS;
ANEXO 3 - ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS COM EXPOSIÇÃO A ROUBOS OU OUTRAS ESPÉCIES DE
VIOLÊNCIA FÍSICA NAS ATIVIDADES PROFISSIONAIS DE SEGURANÇA PESSOAL OU PATRIMONIAL
ANEXO 4 - ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS COM ENERGIA ELÉTRICA
ANEXO 5 - ATIVIDADES PERIGOSAS EM MOTOCICLETAS
ANEXO (*) ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERGIGOSAS COM RADIAÇÕES IONIZANTES OU SUBSTÂNCIAS
RADIOATIVAS

( ) EXPLOSIVO

( ) INFLAMÁVEL

( ) ELETRICIDADE

( ) RADIAÇÃO IONIZANTE OU SUBSTÂNCIA RADIOATIVA

( ) EXPOSIÇÃO AO ROUBO (VIGILÂNCIA PATRIMONIAL) O TRABALHO DE VIGILÂNCIA É COM ARMA DE FOGO? ( ) SIM / ( ) NÃO

( ) MOTOCICLETA (“MOTOBOY”)

( ) NÃO SE APLICA

Descrição da atividade / Tempo de Exposição / Tipo de Trabalho

Informações do entrevistado:

Características Técnicas (PRODUTOS) QUANTIDADE (KG/L)/ FREQUÊNCIA

Características Técnicas (TRABALHO COM ENERGIA ELÉTRICA)

Equipamento

Voltagem

Geral

Características Técnicas (ATIVIDADES COM RADIAÇÃO)

 MAPEAMENTO PARA LAUDO DE PERICULOSIDADE

Equipamentos

Descrição

Equipamento de Detecção e Combate de Incêndio e Emergência

Equipamento de Proteção Coletiva

Sistema de segurança

OBSERVAÇÕES GERAIS

ASSINATURAS
Técnico Responsável: Assinatura:
Funcionário Avaliado: Assinatura:
Data: