01 / 07 OM / Contrato nº:

Logo EPS ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS Nº Item Programa:

SITUAÇÃO:
Parada Programada ( ) Parada de Emergência ( ) Melhoria ( ) Obra Nova ( ) RE ( ) GR ( )
GERÊNCIA DE ÁREA: LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO / MÁQUINA / INSTALAÇÃO: DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

POSSÍVEIS RISCOS DA ATIVIDADE: INTEGRIDADE FÍSICA

( ) Poeira
( ) Gases / Vapores
( ) Ruído Excessivo
( ) Iluminação Deficiente
( ) Queda do Mesmo Nível
( ) Queda de Altura
( ) Queda de Escada
( ) Queda de Diferente Nível
( ) Trânsito de Veículos
( ) Calor
( ) Umidade
( ) Carga Suspensa
( ) Outros: Especificar no verso se necessário:
( ) Projeção de Objetos
( ) Proj. Material Incandescente
( ) Incêndio / Explosão
( ) Partículas Volantes
( ) Prensamento de Membros
( ) Linhas Férreas
( ) Desmoronamento
( ) Piso Escorregadio
( ) Produtos Inflamáveis
( ) Produtos Tóxicos
( ) Produtos Corrosivos
( ) Presença de Água
( ) Substância/Material Quente
( ) Rompimento de Cabo
( ) Rompimento de Corda
( ) Rompimento de Corrente
( ) Piso Instável
( ) Radioatividade
( ) Contato com Lã de Vidro
( ) Contato com Óleo / Graxa
( ) Terreno Inclinado
( ) Projeção de Metal Líquido
( ) Rede Elétrica Energizada
( ) Patolamento Parcial
( ) Patolamento próximo a
Visita a Área da Atividade
escavações
( ) Descargas Elétricas
( ) Choque Elétrico
( ) Escape de barras
( ) Atropelamento
( ) Lambada por estouro Nome - Assinatura (EPS)
( ) Local Confinado
( ) Área Restrita
( ) Esforço Excessivo
( ) Peças em movimento
( ) Peças cortantes/escoriantes Nome - Assinatura (AM)

RECURSOS MATERIAIS NECESSÁRIOS:

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS):

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OBRIGATÓRIOS: EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA NECESSÁRIOS:

RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE:

AMM-Gerência Solicitante: NOME: CARGO: RE: TELEFONE:

EXECUTANTE DO SERVIÇO: NOME: CARGO: RE: TELEFONE:

GERÊNCIA.:
EPS.:
OBSERVAÇÕES FINAIS:

LOCALIZAÇÃO DO CHUVEIRO DE EMERGÊNCIA MAIS PRÓXIMO:

NÚMERO E LOCALIZAÇÃO DO PONTO DE AMBULÂNCIA MAIS PRÓXIMO:

APROVAÇÃO DA EQUIPE:

Téc. Segurança EPS Executante Serviço EPS Especialista Técnico Atvidade GGEP Téc.Seg.AMM / ASSOCIAMED DATA HORA
Nome/Assinatura: Nome/Assinatura: Nome/Assinatura: Nome/Assinatura:

TELEFONES ÚTEIS: Plantão Segurança Expansão: 99151-8276; Ambulâncias: 3859-1309 ou 3859-1333; Hospital LEGENDA:
Margarida: 3859-1581; Vestiário Central: 3859-1200 ou 3859-1240, Corpo de Bombeiros: 3859-1444; Meio NA - Não se aplica
Ambiente: 3859-1700 OBS - Observações no Campo Auditoria
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ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas):

RESPONSÁVEL FUNÇÃO DATA HORA ASSINATURA

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ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas):

RESPONSÁVEL FUNÇÃO DATA HORA ASSINATURA

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ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

EXECUÇÃO DA TAREFA
O QUE? COMO FAZER?

RESPONSÁVEL FUNÇÃO DATA HORA ASSINATURA

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ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

PESSOAS TREINADAS PARA A ATIVIDADE

NOME FUNÇÃO ASSINATURA

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TREINAMENTO DE SEGURANÇA DA APR

RESPONSÁVEL PELO TREINAMENTO FUNÇÃO DATA HORA ASSINATURA

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ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

EMPREGADOS QUE ENTRARAM APÓS O INICIO DAS ATIVIDADES

NOME FUNÇÃO DATA ASSINATURA

1 ____/____/____
2 ____/____/____
3 ____/____/____
4 ____/____/____
5 ____/____/____
6 ____/____/____
7 ____/____/____
8 ____/____/____
9 ____/____/____
10 ____/____/____
11 ____/____/____
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15 ____/____/____
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17 ____/____/____
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26 ____/____/____
TREINAMENTO DE SEGURANÇA DA APR

RESPONSÁVEL PELO TREINAMENTO FUNÇÃO DATA HORA ASSINATURA

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ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

AUDITORIA DE CAMPO
DATA HORA NOME ASSINATURA OBSERVAÇÃO