AO SR.

: Fiscalização MÊS: Referência

SETOR: Gerência ANO: Referência
DATA ENVIO:

RESUMO ESTATÍSTICO MENSAL

DADOS DO CONTRATO
CONTRATADA: Nº:
LOCAL DE EXECUÇÃO: Posto de trabalho e/ou Prédio
OBJETO DO CONTRATO: SAP R/3:

DADOS ESTATÍSTICOS DO MÊS

ACIDENTES TÍPICOS ACIDENTES DE TRAJETO

ACIDENTADOS TAXAS ACIDENTADOS

HORAS HOMEM
DE EXPOSIÇÃO DIAS
EMPREGADOS DIAS PERDIDOS E
AO RISCO PERDIDOS E
(HHER) DEBITADOS
DEBITADOS

COM SEM COM SEM COM SEM

GRAVID.
AFAST. AFAST. AFAST. AFAST. AFAST. AFAST.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RELAÇÃO DE ACIDENTADOS NO MÊS: CAT EMITIDA:

12 13

OBSERVAÇÕES:

14

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO:

CAMPO 1: Indicar o número de empregados no mês;
CAMPO 2: Indicar número total de horas efetivamente trabalhadas, inclusive horas extras;
CAMPO 3: Indicar o número de acidentes típicos com afastamento;
CAMPO 4: Indicar o número de acidentes típicos sem afastamento;
CAMPO 5: Indicar o somatório dos dias de afastamento, considerando o dia posterior ao acidente e o dia anterior ao retorno;
CAMPO 6: Informar a Taxa de Frequência Com Afastamento no mês: aplicar a seguinte fórmula:
TFCA = nº de acidentes com afastamento x 1.000.000
HHER
CAMPO 7: Informar a Taxa de Frequência Sem Afastamento no mês: aplicar a seguinte fórmula:
TFSA = nº de acidentes sem afastamento x 1.000.000
HHER
CAMPO 8: Informar a Taxa de Gravidade no mês: aplicar a seguinte fórmula:
Gravidade = nº de dias Perdidos ou Debitados x 1.000.000
HHER
CAMPO 9: Indicar o número de acidentes de trajeto com afastamento no mês;
CAMPO 10: Indicar o número de acidentes de trajeto sem afastamento no mês;
CAMPO 11: Indicar o somatório dos dias de afastamento, considerando o dia posterior ao acidente e o dia anterior ao retorno;
CAMPO 12: Relacionar empregados acidentados no mês, informando a data de ocorrência do acidente;
CAMPO 13: Informar o número da CAT, caso a mesma tenha sido emitida;
 CAMPO 14: Informar a ocorrência de doenças ocupacionais no período e outras observações pertinentes.

TAXA DE FREQUÊNCIA E GRAVIDADE

ACIDENTES TÍPICOS ACIDENTES DE TRAJETO

ACIDENTADOS TAXAS ACIDENTADOS

HORAS HOMEM
EMPRE DE EXPOSIÇÃO DIAS
MÊS DIAS PERDIDOS E
GADOS AO RISCO PERDIDOS E
(HHER) DEBITADOS
DEBITADOS

COM SEM COM SEM COM SEM

GRAVID.
AFAST. AFAST. AFAST. AFAST. AFAST. AFAST.

JAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FEV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ABR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AGO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NOV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DEZ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ACUMULADO: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ACIDENTADOS EM MESES ANTERIORES

DATA DO DATA DATA DO DIAS TÍPICO OU

NOME DO ACIDENTADO DIAS PERDIDOS
ACIDENTE AFASTAMENTO RETORNO DEBITADOS TRAJETO

OBSERVAÇÕES:

RESPONSÁVEL PELA CONTRATADA

FISCALIZAÇÃO DO CONTRATO