ILMO. SR.

DELEGADO REGIONAL DO TRABALHO NO

ESTADO DE SÃO PAULO

Ref.: Quadros III, IV, V e VI

ATT.: Secretária de Segurança e Medicina do Trabalho

(nome da empresa), com sede na

Rua______________________________________________,nº____,bairro
___________________________ - SP, CEP__________________, inscrita
no Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica do Ministério da Fazenda sob o
nº_______________________________, exercendo a atividade principal
de ___________________________________, tem a satisfação de
encaminhar a V.Sa., os quadros III, IV, V e VI referentes ao ano de
_______, conforme prevê o item 4.12, alínea “i” da NR-04 da portaria nº
3.214 de 1978 com suas alterações, editada pela Secretaria de Segurança e
Saúde do Trabalho.

Lorena, .... de ..................de .......

Assinatura da pessoa qualificada

 PREENCHER EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA, EM DUAS VIAS.

Q U A D R O III

ACIDENTES COM VÍTIMA DATA DO MAPA ___/___/___

RESPONSÁVEL: ASSINATURA:

Nº Nº ABSOLUTO Nº ABSOLUTO Nº ABSOLUTO ÍNDICE TAXA ÍNDICE DE

SETOR ABSOLUTO COM COM SEM RELATIVO DIAS/HOMEM DE ÓBITOS AVALIAÇÃO
AFASTAMENTO AFASTAMENTO AFASTAMENTO TOTAL DE PERDIDOS FREQUÊNCIA DA
< 15 DIAS > 15 DIAS EMPREGADOS GRAVIDADE

TOTAL DO
ESTABELECIMENTO

3
 PREENCHER EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA, EM DUAS VIAS.

Q U A D R O I V

DOENÇAS OCUPACIONAIS DATA DO MAPA ___/___/___

RESPONSÁVEL: ASSINATURA:

TIPO Nº SETORES DE Nº RELATIVO Nº Nº TRABALHADORES Nº TRABALHADORES

DE ABSOLUTO ATIVIDADES DOS DE CASOS ( %) DE TRANSFERIDOS PARA DEFINITIVAMENTE
DOENÇA DE CASOS PORTADORES TOTAL EMPREGADOS ÓBITOS OUTRO SETOR INCAPACITADOS

TOTAL DO
ESTABELECIMENTO

4
PREENCHER EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA, EM DUAS VIAS.

Q U A D R O V

INSALUBRIDADE DATA DO MAPA ___/___/___

RESPONSÁVEL: ASSINATURA:

AGENTES INTENSIDADE Nº DE
SETOR IDENTIFICADOS OU TRABALHADORES
CONCENTRAÇÃO EXPOSTOS

5
PREENCHER EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA, EM DUAS VIAS.

Q U A D R O VI

ACIDENTES SEM VÍTIMA DATA DO MAPA: ___/___/___

RESPONSÁVEL: ASSINATURA:

SETOR Nº DE PERDA MATERIAL ACIDENTES SEM VÍTIMA OBSERVAÇÕES

ACIDENTES AVALIADA (x R$ 1.000) ACIDENTES COM VÍTIMA

TOTAL DO
ESTABELECIMENTO

6
7