MAPA - Quadro III da NR 4

ACIDENTES COM VÍTIMA DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: ASS: _______________________________

nº nº
Absoluto Absoluto nº Indice Índice de
Absoluto Relativo / Dias /
SETOR Nº com com sem Total de Homem Taxa de Óbitos Avaliação
Absoluto Afastamen Afastamen Frequencia da
to < 15 to > 15 Afastamen empregad perdidos Gravidade
dias dias to os

Total do
Estabeleci
mento
 MAPA - Quadro IV da NR 4
DOENÇAS OCUPACIONAIS DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: ASS: _______________________________

nº Setores de Nº trabalhadores Nº de trabalhadores

Tipo de atividades nº Relativo de casos (% nº de
doença Absoluto dos total de empregados) óbitos transferidos para definitivamente
de casos Portadores outro setor incapacitados
 MAPA - Quadro V da NR 4
INSALUBRIDADE DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: ASS: _______________________________

SETOR Agentes Identificados Intensidade ou Concentração Nº de Trabalhadores

expostos
 MAPA - Quadro VI da NR 4
ACIDENTES SEM VÍTIMA DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: ASS: _______________________________

Acidentes sem Vítima

Nº de Perda Material
SETOR Acidentes Avaliada (R$ 1.000,00) Observações
Acidentes com Vítimas

Total do
Estabelecimento