DADOS DA EMPRESA/PROFISSIONAL LIBERAL

Emitido por

CPF/CNPJ Tel ( )

Endereço

DADOS DO CLIENTE

Nome

Endereço

Cidade UF Tel ( )

EQUIPAMENTO:_______________________________________________

MODELO:________________ NUMERO DE SÉRIE: ____________________

Descrição Valor Unitário Valor Total

Quant.
(Peça(s) / Mão de Obra) (R$) (R$)

TOTAL (R$)

CAUSA DOS DANOS: ___________________________________________

HÁ POSSIBILIDADE DE REPARO: ( ) SIM ( ) NÃO

Observações:

___________________, ____/_____/________
Local e Data

____________________________________________
Assinatura do técnico