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Nome do segurado:
Equipamento sinistrado/Bem segurado:
Marca:
Modelo:
Número de série:
Componentes Valor R$
Componentes
Danificados
Mão de Obra
R$:
(Descrição):
Total R$:
Nome:
CNPJ:
Assinatura do técnico
Endereço:
____________________________________ Carimbo
Data/Cidade