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ORÇAMENTO/LAUDO TÉCNICO

Nome do segurado:
Equipamento sinistrado/Bem segurado:
Marca:
Modelo:
Número de série:

Componentes Valor R$

Componentes
Danificados

Mão de Obra
R$:
(Descrição):

Total R$:

Parecer técnico sobre os danos constatados (causa e consequência)

____________________________________________ Perda total


____________________________________________ Passível de reparo
____________________________________________
___________________________________________

Dados da Assistência Técnica

Nome:

CNPJ:
Assinatura do técnico
Endereço:

Nome do técnico Telefone:

____________________________________ Carimbo
Data/Cidade

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