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Orçamento/Laudo Técnico

Nome do segurado
Equipamento Sinistrado
Marca
Modelo
Número de série

Componentes Valor R$

Componentes
Danificados

Mão de Obra (Descrição): R$:

Total R$:

Parecer Técnico sobre os danos constatados (causa e consequência)

( ) APARELHO APRESENTA CIRCUITO ABERTO(NÃO LIGA) ( ) PERDA TOTAL


( ) FONTE DANIFICADA ( ) PASSÍVEL DE REPARO
( ) SINAIS DE CURTO CIRCUITO
( ) SINAIS DE QUEIMA NOS COMPONENTES

Assinatura do Técnico CREA

Assinatura do Segurado CARIMBO DA ASSISTÊNCIA

DATA/CIDADE Telefone

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