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Prezado Cliente: CARIMBO COM CNPJ DA OFICINA

Favor preencher os dados sob sua responsabilidade e solicitar


à oficina de sua escolha, o preenchimento dos demais campos.
Em seguida, entregar este formulário/Laudo em uma de nossas
Agências ou Postos de Atendimento. Opcionalmente, poderá ser
utilizado formulário próprio, em papel timbrado da oficina,
desde que os dados solicitados abaixo sejam informados.

IMPORTANTE:
PARA CADA EQUIPAMENTO DEVERÁ SER PREENCHIDO UM
LAUDO/FORMULÁRIO. NÃO PODERÁ CONTER RASURAS.
PROTOCOLO: (VER ESTE NÚMERO NA
CARTA RECEBIDA)

MODELO DE LAUDO E ORÇAMENTO


DADOS DA OFICINA CNPJ

NOME DA TELEFONE
OFICINA
E-MAIL CONTATO

OPÇÕES PARA RECEBIMENTO DO RESSARCIMENTO (marque com X a opção desejada)


Crédito na Fatura/Conta de Crédito em Conta Corrente ou Ordem de Pagamento Cheque
Energia Poupança Nominal
DADOS DO CLIENTE (devem ser os mesmos dados do titular da conta de energia elétrica)
NOME

ENDEREÇO

CIDADE BANCO

TELEFONE CONTA CORRENTE


(com dígito)
E-MAIL AGÊNCIA (com dígito)

CPF/CNPJ CIDADE

DADOS DO EQUIPAMENTO
APARELHO

MARCA

MODELO Nº DE SÉRIE

TENSÃO E FREQUÊNCIA TENSÃO NA TOMADA ONDE O EQUIPAMENTO


(ESPECIFICADAS NA PLACA) ESTÁ LIGADO (110 ou 220)
ESTADO DO EQUIPAMENTO

TEMPO DE USO (MESES) OU PODE SER CONSERTADO? IMPORTADO (sim/não)


(sim/não)
MÊS / ANO DE FABRICAÇÃO FALTA ALGUM ESTÁ NA GARANTIA DE
COMPONENTE? (sim/não) FÁBRICA (sim/não)
LAUDO E ORÇAMENTO
CAUSA PROVÁVEL DO DANO

DEFEITOS VERIFICADOS NO

EQUIPAMENTO / OBSERVAÇÕES

Importante: A descrição das peças a serem substituídas deverá facilitar a sua identificação no
DESCRIÇÃO DAS PEÇAS QUANTIDADE TIPO DO PROBLEMA VALOR (R$)

DATA VALOR TOTAL DAS PEÇAS

TÉCNICO MÃO DE OBRA


RESPONSÁVEL
ASSINATURA TOTAL

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