Geografia: Unidade: Nº

Nome: Data Admissão:

Identificação

Idade: Cargo:
Estado Civil: No. De Acidentes na Cia.:
Tempo de habilitação: Setor / Rota:
Tempo na função : Sala:
Saldo do Banco do Horas: Supervisor:
Gerente:
Data do acidente: Mês
Hora do acidente: Dia da semana:
Fatos do Acidente

Quantos Km da base ocorreu o acidente : Tamanho da rota no dia do evento:

Fase na rota: Local do Evento:
Geometria da Via: Terceiro Envolvido Diretamente
Nome Terceiro Envolvido
CNH Terceiro Placa Veículo Terceiro
Tipo de Pavimento: Condições da Pista:
Há indício de consumo de álcool: Problema Pessoal e/ou emocional:
Condições de Tempo:
Uso do EPI: Limitador de Velocidade:
Definição (limite) velocidade Manutenção do Veículo:
EPI

Descarga Remota: Palm Top:

Número de Multas em 1 ano:
Tipo de Acidente Classificação da Gravidade
Consequênci

Foi atendido no hospital Foi Registrado B.O.

Dias Total de Afastamento Parte do corpo atingida 1
as

Parte do corpo atingida 2 Tipo da Lesão 1

Tipo da Lesão 2
Objeto Causador Lesão Causa por Derrapagem
Tipos de Colisão Tipos de Atropelamento
Causa de Desequilíbrio Postura Incorreta
Falha Avaliação (Negligência Risco) Falha de Ação 1
Análise do Acidente

Falha de Ação 2 Falha de Ação 3

Falha na Direção Defensiva Velocidade estimada (Km / hora)
Descrição sucinta do Acidente

ASSINATURA DO ACIDENTADO:
Ações corretivas e preventivas para este acidente
Descrição das Perdas
Perdas Materiais (R$)

Croqui - Situação da Ocorrência

DESENHO FOTO

PLANO DE AÇÃO (Medidas Preventivas / Corretivas) :

O QUE COMO PORQUE QUEM QUANDO EXECUTADO
 ASSINATURAS

Supervisor Segurança do Trabalho Gerente CIPA

Data: / / Data: / / Data: / / Data: / /

OBSERVAÇÕES GERAIS DO TST

PARECER MÉDICO DA CIA.

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