QUADRO III

Acidentes com vítima: Data do Mapa: / /

Responsável: Ass.:

N° Absoluto N° Absoluto
N° Absoluto Índice Relativo Índice de
N° com com Dias/Homem Taxa de
Setor sem Total de Óbitos Avaliação da
Absoluto Afastamento Afastamento Perdidos Freqüência
Afastamento Empregados Gravidade
< 15 dias > 15 dias

Administração 00 00 00 00 26 00 00 00 00

Produção 03 02 01 00 68 64 2.32 00 86.89

Operação 00 00 00 00 06 00 00 00 00

Manutenção 00 00 00 00 04 00 00 00 00

Total do
Estabelecimento 03 02 01 00 104 64 0.19 00 7.24
 QUADRO IV

Doenças Ocupacionais: Data do Mapa: / /

Responsável: Ass.:

N° de N° de
Setores de N° Relativos de
N° Absoluto de Trabalhadores Trabalhadores
Tipo de Doença Atividades dos Casos (% Total N° de Óbitos
Casos Transferidos Para Definitivamente
Portadores Empregados)
Outro Setor Incapacitados

Não houve a ocorrência de doenças ocupacionais

em nenhum dos setores da empresa.

Total do
Estabelecimento
 QUADRO V

Insalubridade: Data do Mapa: / /

Responsável: Ass.:

Setor Agentes Identificados Intensidade ou Concentração N° de Trabalhadores Expostos

Administração - - 26

Produção Umidade, Calor e Frio Umidade: mínima 68

Calor: média
Frio: média

Operação Ruído e Hidrocarbonetos Aromá- Ruído: entre 85 e 96 dB(A) 06

ticos Hidrocarbonetos: mínima

Manutenção Ruído, Radiações Não Ionizantes Ruído: entre 85 e 97 dB(A) 04

Névoas, Hidrocarbonetos Aromá- Radiações N. Ionizantes: mínima
Ticos, Fumos Metálicos Hidrocarbonetos: mínima
Névoas: mínima
Fumos Metálicos: mínima

Total do Estabelecimento - - 104

 QUADRO VI

Acidentes sem vítima: Data do Mapa: / /

Responsável: Ass.:

Setor
Acidentes Sem Vítima
Perda de Material Avaliada
N° de Acidentes Observações
Em Reais (R$)
Acidentes Com Vítima

Administração 00 00 00 -

Produção 00 00 00 -

Operação 00 00 00 -

Manutenção 00 00 00 -

Total do Estabelecimento 00 00 00 -