Solicitação para Rompimento de Selos Data: / / SRS

Endereço Nº Complemento
RUA PROJETADA XXX

Bairro Município CEP

JARDIM PARAÍSO RIO DE JANEIRO XX.XXX-XXX

Motivo
x Alteração de carga Relocação Manutenção Outro(especificar):

Local do selo existente

x Tampa dos bornes do medidor x Porta do compartimento do disj. geral Tampa da caixa da TR
Tampa do painel seccionador Tampa da caixa de distribuição Outro(especificar):

Nº dos selos retirados

XXXXXXXXXXXX

Numero(s) do(s) medidor(es) envolvido(s)

Todo o PC Nº ________________
XXXXXXXXXX Unidade
Nº de medidores: 1 Nº ________________ Unidade
Nº ________________ Unidade
Nº ________________ Unidade
Nº ________________ Unidade
Nº ________________ Unidade

Obs: Incluir relação em anexo, caso o número de itens seja insuficiente

Responsável técnico
Nome
PROFESSOR VEJA BEM
Nº CREA Assinatura
CFT XXXXXXXXXXX __________________________________________________________

Cliente
Nome
VEJA BEM INDU´STRIA E COMÉRCIO LTDA
CPF/CNPJ Assinatura
XX.XXX.XXX/XXXX-XX __________________________________________________________

Data da solicitação Data prevista para a regularização

Autorização
Agência Telefone

Atendente Matrícula

Nº Contato Assinatura
__________________________________________________________

A autorização se restringe exclusivamente ao selo plástico dos locais relacionados e atende o previsto no art. 75, da REN 414/2010. Não é permitida violação de outros
dispositivos de segurança sem a prévia autorização da LIGHT.

Ao concluir os serviços a Light deve ser informada imediatamente para providenciar a regularização da instalação