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ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS

ASSUNTO: Data Revisão: Código: Pag.:


SEGURANÇA DO TRABALHO, 06.08.2018 ESP.GP 63/88
MEDICINA OCUPACIONAL E MEIO Revisão n :
o
Substitui (Pag./data):
AMBIENTE PARA CONTRATADAS 03 -

EMBLEMA DA RESUMO ESTATÍSTICO MENSAL - REM


EMPRESA ACIDENTES DO TRABALHO - CONTRATADA

EMPRESA
ÁREA DO CONTRATO
N.° DO CONTRATO MÊS ANO
NÚMERO MÉDIO DE HORAS-HOMEM DE
COLABORADORES EXPOSIÇÃO AO RISCO

AVALIAÇÃO DAS PERDAS ACIDENTES TÍPICOS ACIDENTES ATÍPICOS


1. ACIDENTES COM
AFASTAMENTO
2. ACIDENTES SEM
AFASTAMENTO
3. ÓBITOS
4. DIAS PERDIDOS
5. DIAS DEBITADOS

RELAÇÃO DOS ACIDENTADOS COM AFASTAMENTO DE MESES


ANTERIORES
DATA DO DATA DO DATA DA DIAS DIAS ACIDENTES
ACIDENTADO
ACIDENTE AFASTAMENTO ALTA PERDIDOS DEBITADOS TÍPICOS ATÍPICO

DATA NOME ASSINATURA


ELABORADO
VISTO
APROVADO
OBSERVAÇÕES:
1. Este relatório deverá ser entregue a EMBASA/GPES ou Gerência do contrato até o 5° dia útil do mês subsequente.

3. Acidentes com afastamento colocar o número de dias perdidos ou debitados.

MISSÃO: Prestar serviços de abastecimento de água e esgotamento sanitário, com excelência e sustentabilidade, Filiada à
contribuindo para a universalização e melhorando a qualidade de vida.

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