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REGISTRO DE CAMPO DATA DO

LEVANTAMENTO DE RISCO. NR-01. LEVANTAMENTO:
______/_____/______

EMPRESA AVALIADA: CIDADE:

CONTATO:

CONTABILIDADE: CONTATO:

HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO: : AS : DAS : AS : .DIAS DA SEMANA:

JORNADA DE TRABALHO: : AS : DAS : AS : .
44 HORAS SEMANAIS: ( ) SIM ( )NÃO OBSERVAÇÃO:
QUESTIONÁRIO DA EMPRESA:
POSSUI MAQUINAS? ( ) SIM ( )NÃO QUAIS?

POSSUI PLACAS DE SINALIZAÇÃO DE SEGURANÇA? ( ) SIM ( )NÃO OBS:

POSSUI LIXEIRA SELETIVA? ( ) SIM ( )NÃO OBS:
POSSUI PARA RAIOS? ( ) SIM ( )NÃO OBS:
POSSUI SISTEMA DE HIDRANTE? ( ) SIM ( )NÃO OBS:
POSSUI EXTINTORES DE INCÊNDIO? ( ) SIM ( )NÃO OBS:
AS INSTALAÇÕES ELETRICAS ESTÃO DE ACORDO COM A NR 10? ( ) SIM ( )NÃO OBS:
EXISTE TRABALHO ACIMA DE 2 METROS DE ALTURA NA EMPRESA? ( ) SIM ( )NÃO OBS:
NOME:

CARGO:

EXISTE TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO NA EMPRESA? ( ) SIM ( )NÃO OBS:

NOME:

CARGO:

A EMPRESA POSSUI COZINHA? ( ) SIM ( )NÃO OBS:

A EMPRESA POSSUI LOCAL PARA REFEIÇÃO: ( )SIM ( )NÃO OBS:
A COZINHA POSSUI EXAUSTOR? ( ) SIM ( )NÃO OBS:
A COZINHA POSSUI GÁS CANALIZADO? ( ) SIM ( )NÃO OBS:
A EMPRESA FAZ A ENTREGA DE EPI? ( ) SIM ( )NÃO OBS:
A EMPRESA POSSUI AMBIENTES COM RUÍDO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?
A EMPRESA POSSUI AMBIENTES COM TEMPERATURAS ANORMAIS? ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?
OBSERVAÇÕES:

CARGO:
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REGISTRO DE CAMPO DATA DO
LEVANTAMENTO DE RISCO. NR-01. LEVANTAMENTO:
______/_____/______

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DO CARGO:

PRINCIPAL AMBIENTE:
USA EPI? ( ) SIM ( ) NÃO. QUAIS?

CARGO:
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DO CARGO:

PRINCIPAL AMBIENTE:
USA EPI? ( ) SIM ( ) NÃO. QUAIS?

CARGO:
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DO CARGO:

PRINCIPAL AMBIENTE:
USA EPI? ( ) SIM ( ) NÃO. QUAIS?

CARGO:
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DO CARGO:

PRINCIPAL AMBIENTE:
USA EPI? ( ) SIM ( ) NÃO. QUAIS?

CARGO:
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DO CARGO:

PRINCIPAL AMBIENTE:
USA EPI? ( ) SIM ( ) NÃO. QUAIS?

CARGO:
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DO CARGO:

PRINCIPAL AMBIENTE:
USA EPI? ( ) SIM ( ) NÃO. QUAIS?

DESCRIÇÃO DOS AMBIENTES:

SETOR AVALIADO:
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REGISTRO DE CAMPO DATA DO
LEVANTAMENTO DE RISCO. NR-01. LEVANTAMENTO:
______/_____/______

PISO: ( )CERÂMICA ( )CIMENTADO ( ) MADEIRA ( ) TERRA ( )OUTROS:

PAREDES: ( )ALVENARIA ( )MADEIRA ( )OUTROS:
TETO: ( )TELHA CERÂMICA E MADEIRA ( )LAJE ( )PVC ( )MADEIRA ( )GESSO ( )OUTROS:
PORTAS: ( )BLINDEX ( )AÇO ( )MADEIRA ( )OUTROS:
JANELAS: ( ) BLINDEX ( )AÇO ( )MADEIRA ( )OUTROS:
MOBÍLIA: ( )DOMESTICA ( )OUTROS:
ILUMINAÇÃO: ( )LÂMPADA ( )NATURAL ( )OUTROS:
VENTILAÇÃO: ( )AR-CONDICIONADO ( ) CLIMATIZADOR ( ) VENTILADOR ( )NATURAL ( )OUTROS:
OBSERVAÇÃO:

TEMPERATURA: LUXIMETRO: RUÍDO:

SETOR AVALIADO:

PISO: ( )CERÂMICA ( )CIMENTADO ( ) MADEIRA ( ) TERRA ( )OUTROS:

PAREDES: ( )ALVENARIA ( )MADEIRA ( )OUTROS:
TETO: ( )TELHA CERÂMICA E MADEIRA ( )LAJE ( )PVC ( )MADEIRA ( )GESSO ( )OUTROS:
PORTAS: ( )BLINDEX ( )AÇO ( )MADEIRA ( )OUTROS:
JANELAS: ( ) BLINDEX ( )AÇO ( )MADEIRA ( )OUTROS:
MOBÍLIA: ( )DOMESTICA ( )OUTROS:
ILUMINAÇÃO: ( )LÂMPADA ( )NATURAL ( )OUTROS:
VENTILAÇÃO: ( )AR-CONDICIONADO ( ) CLIMATIZADOR ( ) VENTILADOR ( )NATURAL ( )OUTROS:
OBSERVAÇÃO:

TEMPERATURA: LUXIMETRO: RUÍDO:

SETOR AVALIADO:

PISO: ( )CERÂMICA ( )CIMENTADO ( ) MADEIRA ( ) TERRA ( )OUTROS:

PAREDES: ( )ALVENARIA ( )MADEIRA ( )OUTROS:
TETO: ( )TELHA CERÂMICA E MADEIRA ( )LAJE ( )PVC ( )MADEIRA ( )GESSO ( )OUTROS:
PORTAS: ( )BLINDEX ( )AÇO ( )MADEIRA ( )OUTROS:
JANELAS: ( ) BLINDEX ( )AÇO ( )MADEIRA ( )OUTROS:
MOBÍLIA: ( )DOMESTICA ( )OUTROS:
ILUMINAÇÃO: ( )LÂMPADA ( )NATURAL ( )OUTROS:
VENTILAÇÃO: ( )AR-CONDICIONADO ( ) CLIMATIZADOR ( ) VENTILADOR ( )NATURAL ( )OUTROS:
OBSERVAÇÃO:

TEMPERATURA: LUXIMETRO: RUÍDO:

NOME CARGO ASSINATURA

RESPONSÁVEL
IMEDIATO:

RESP. COLETA
DADOS:

EMPRESA AVALIADA: DATA DA AVALIAÇÃO:

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REGISTRO DE CAMPO DATA DO
LEVANTAMENTO DE RISCO. NR-01. LEVANTAMENTO:
______/_____/______

SETOR AVALIADO:

CARGO AVALIADO:
DURAÇÃO DA
MARCA/MODELO DO(S)
INÍCIO (H) AGENTE DE RISCO AMOSTRA
LOCAL EQUIPAMENTO(S)
AVALIADO (MIN)
UTILIZADO(S)
RUÍDO

VDVR/AREN

VMB

OBS:
IDENTIFICAÇÃO:
NOME CARGO ASSINATURA
TRABALHADOR
AVALIADO:

RESPONSÁVEL PELA
EMPRESA:

RESPONSÁVEL PELA
COLETA DOS DADOS:

EMPRESA: DATA AVALIAÇÃO:

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LEVANTAMENTO DE RISCO. NR-01. LEVANTAMENTO:
______/_____/______

SETOR: CARGO:

EQUIPAMENTO UTILIZADO NA MEDIÇÃO: MARCA:

ATIVIDADES DESENVOLVIDAS: FONTE(S) DE CALOR:

CONDIÇÕES ATMOSFÉRICAS:

( ) CHUVOSO ( ) SOL ( ) NUBLADO

LEITURAS
INDICADORES
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
TEMP. GLOBO

TEMP. BULBO SECO

TEMP. BULBO ÚMIDO

IBUTG
IN / OUT (INTERNO/EXTERNO)
TIPO DE ATIVIDADE
(LEVE / MODERADA / PESADA)

TAXA DE METABOLISMO

A JORNADA DE TRABALHO FOI NORMAL?

( ) SIM ( ) NÃO: JUSTIFIQUE O NÃO:__________________________________________________

OBS:

IDENTIFICAÇÃO

NOME CARGO ASSINATURA

TRABALHADOR AVALIADO:

RESPONSÁVEL IMEDIATO:

TÉCNICO RESP. COLETA DADOS:

FICHA DE AVALIAÇÃO DE AGENTES QUÍMICOS

EMPRESA AVALIADA: DATA DA AVALIAÇÃO:
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LEVANTAMENTO DE RISCO. NR-01. LEVANTAMENTO:
______/_____/______

SETOR AVALIADO:

CARGO AVALIADO:
DURAÇÃO DA
EPI USADO NA EXPOSIÇÃO
AGENTE QUIMICO TIPO DE EXPOSIÇÃO EXPOSIÇÃO
LOCAL

OBS:

IDENTIFICAÇÃO:
NOME CARGO ASSINATURA
TRABALHADOR
AVALIADO:

RESPONSÁVEL PELA
EMPRESA:

RESPONSÁVEL PELA
COLETA DOS DADOS: