SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATÓRIAIS

UNIDADE DE ORIGEM SOLICITANTE CÓDIGO DO CNES TIPO DE ATENDIMENTO
( ) 1º VEZ ( ) RETORNO
NOME DO PACIENTE Nº PRONTUÁRIO DE ATEN. DATA DE NASCIMENTO

NOME DA MÃE TELEFONE

ENDEREÇO MUNICÍPIO RESIDÊNCIA

SEXO CPF RG Nº CARTÃO DO SUS

( )M ( )F

PROCEDIMENTO SOLICITADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO

PROCEDIMENTO LABORATORIAL
NOME DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO

NOME DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO

NOME DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO

RELATÓRIO DA UNIDADE DE ORIGEM

RESUMO DA HISTÓRIA CLÍNICA ( CARACTERIZAR SINAIS, SINTOMAS E INÍCIO DO APARECIMENTO DOS MESMOS)

EXAMES ANTERIORES REALIZADOS E PRINCIPAIS RESULTADOS

DATA DA SOLICITAÇÃO MÉDICO SOLICITANTE (ASSINATURA E CARIMBO)

PARA USO EXCLUSIVO DA REGULAÇÃO

SITUAÇÃO DO LAUDO: ( ) AUTORIZADO ( ) NÃO-AUTORIZADO ( ) DEVOLVIDO
JUSTIFICATIVA

ENCAMINHAMENTO PARA A UNIDADE DIA HORA

DATA CHAVE PROFISSIONAL REGULADOR (ASSINATURA E CARIMBO)

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS, QUE FUI ATENDIDO(A) NESTA UNIDADE

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ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL