DADOS DO EMPREGADOR PARA VERIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO DE

DIREITOS
INSTITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIAL 1) NOME DO EMPREGADOR OU NOME DA EMPRESA
DIREÇÃO DE BENEFÍCIOS MÉDICOS
2) ENDEREÇO DA EMPRESA, RUA E NÚMERO

AVISO DE CUIDADOS DE SAÚDE E QUALIFICAÇÃO

COLÔNIA OU FRACIONAMENTO, DELEGAÇÃO OU MUNICÍPIO, CIDADE E ESTADO
IMSS DE
PROVÁVEL DOENÇA OCUPACIONAL ST-9
(PARA USO EXCLUSIVO DE SERVIÇOS DE SAÚDE EM 3) CEP 4) TELEFONE (LADA)
O TRABALHO)
5) CADASTRO DO EMPREGADOR (11 DÍGITOS)

A SER PREENCHIDO PELOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO TRABALHO

6) NÚMERO DE SEGURANÇA SOCIAL (11 DÍGITOS) 7) SOBRENOME PATERNO, MATERNO E PRIMEIRO NOME(S)

8) IDENTIFICAÇÃO OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURPO

10) IDADE (ANOS) 11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) ENDEREÇO: RUA E NÚMERO COLÔNIA OU FRACIONAMENTO

M F

DELEGAÇÃO OU MUNICÍPIO, CIDADE E ESTADO 14) CEP 15) TELEFONE (LADA)

16) ASCRIÇÃO UMF 17) DELEGAÇÃO (IMSS) 18) DATA E HORA DA PRIMEIRA CONSULTA POR PROVÁVEL DOENÇA TRABALHISTA
DIA MÊS ANO HORA

19) DESCRIÇÃO DETALHADA DOS AGENTES CAUSADORES E DO TEMPO DE EXPOSIÇÃO A ELES

20) DESCRIÇÃO DA SINTOMATOLOGIA, DO TEMPO DE EVOLUÇÃO, DOS ESTUDOS DE LABORATÓRIO E GABINETE E DAS INTERCONSULTAS

21) DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO, ETIOLÓGICO E ANATOMOFUNCIONAL

22) TRATAMENTO

23) É NECESSÁRIA DEFICIÊNCIA DATA DE INÍCIO DA Não. FÓLIO NÚMERO DE DIAS AUTORIZADOS 24) PACIENTE É ENVIADO AO SERVIÇO MÉDICO DA
TEMPORÁRIA DEFICIÊNCIA INICIAL
DIA MÊS ANO
SIM NÃO

25) NOME COMPLETO DO MÉDICO MENSALIDADE ASSINATURA AUTÓGRAFA DO MÉDICO 26) UNIDADE MÉDICA E DELEGAÇÃO (IMSS)

O SEGURADO CUMPRE O ARTIGO 51 PADRÃO QUE OS AS LEIS DE SEGURANÇA SOCIAL DE DIREITO CHO E SOB PROTESTO DE DIZER A VERDADE
DADOS E FATOS AQUI ESTABELECIDOS PRÓPRIO SÃO VERDADEIRAS

TRABALHADOR (NOME E ASSINATURA) PARENTE OU REPRESENTANTE (NOME E ASSINATURA)

ENDEREÇO E TELEFONE DO PARENTE OU REPRESENTANTE

DADOS COMPLEMENTARES PARA CLASSIFICAÇÃO DE PROVÁVEIS DOENÇAS NO TRABALHO (A PREENCHER PELA EMPRESA)
1) NOME DO EMPREGADOR OU NOME DA EMPRESA 2) ATIVIDADE OU VOLTA
3) CADASTRO DO EMPREGADOR (11
DÍGITOS)

4) ENDEREÇO: RUA E NÚMERO COLÔNIA OU FRACIONAMENTO

DELEGAÇÃO OU MUNICÍPIO, CIDADE E ESTADO CÓDIGO POSTAL 5) TELEFONE (LADA) 6) E-MAIL

7) NOME DO TRABALHADOR 8) NÚMERO DE SEGURANÇA SOCIAL (11 9) ENDEREÇO: RUA E NÚMERO

DÍGITOS)

COLÔNIA OU FRACIONAMENTO DELEGAÇÃO OU MUNICÍPIO, CIDADE E ESTADO 10) CEP

11) OCUPAÇÃO REALIZADA NO MOMENTO DO INÍCIO DA DOENÇA 12) ANTIGUIDADE NA OCUPAÇÃO 13) SALÁRIO DIÁRIO

14) CRONOGRAMA DE TRABALHO ATUAL 15) INSCRIÇÃO (SOMENTE SE VOCÊ FOR TRABALHADOR DO IMSS) 16) CHAVE ORÇAMENTAL DA UNIDADE DE ATRIBUIÇÃO DO
IMSS (SOMENTE SE VOCÊ FOR TRABALHADOR DO IMSS)

17) DATA DO DIAGNÓSTICO DIA MÊS ANO 18) DATA E HORA EM QUE O TRABALHADOR SUSPENDEU O DIA MÊS ANO HORA
DA DOENÇA TRABALHO
DEVIDO À DOENÇA (SOMENTE SE O TRABALHADOR TEM SIDO
19) DESCRIÇÃO PRECISA DOS AGENTES CAUSADORES E DO TEMPO DE EXPOSIÇÃO A ELES

20) NOME E CARGO DA PESSOA NA EMPRESA QUE TOMOU CONHECIMENTO INICIAL DA DOENÇA 21) DATA E HORA DE COMUNICAÇÃO DA DOENÇA
DIA MÊS ANO HORA

22) ESCLARECIMENTOS E OBSERVAÇÕES (INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES CONSIDERADAS RELEVANTES PARA SEREM CONSIDERADAS PELOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO TRABALHO DO IMSS; SE
NECESSÁRIO, ANEXAR CARTA EXPLICATIVA COM ASSINATURA E SELO DA EMPRESA)

23) NOME DO EMPREGADOR OU DO SEU REPRESENTANTE LEGAL 24) LOCAL E DATA

25) ASSINATURA FEITA À MÃO DO EMPREGADOR OU DE SEU REPRESENTANTE LEGAL 26) CARIMBO (CASO NÃO TENHA CARIMBO, COLOQUE A ASSINATURA AUTOGRÁFICA DO CAPITÃO)

OPINIÃO DE QUALIFICAÇÃO (PARA USO EXCLUSIVO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE IMSS NO TRABALHO)
27) DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO, ETIOLOGICO E ANATOMOFUNCIONAL DA DOENÇA

28) BASE JURÍDICA DA QUALIFICAÇÃO 29) UNIDADE MÉDICA

30) NOME COMPLETO DO MÉDICO QUE FORMULOU ESTA OPINIÃO 31 REGISTRO IMSS 32) LOCAL E DATA DIA MÊS ANO 33) DELEGAÇÃO

34) É ACEITA COMO DOENÇA DO TRABALHO 35) ASSINATURA AUTÓGRAFA DO MÉDICO QUALIFICADO

SIM NÃO

SENHORA) SE VOCÊ NÃO CONCORDAR COM A CLASSIFICAÇÃO, VOCÊ PODERÁ FICAR INSATISFEITO DENTRO DE 15 DIAS ÚTEIS
TRABALHADOR: APÓS A NOTIFICAÇÃO, NOS TERMOS DOS ARTIGOS 44 E 294 DA LEI DA SEGURANÇA SOCIAL E DO REGULAMENTO
CORRESPONDENTE.
CÓPIA RECEBIDA ST-9
DATA:

NOME E ASSINATURA DO TRABALHADOR, BENEFICIÁRIO OU REPRESENTANTE