FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DOS CASOS MÉDICOS EM ANDAMENTO

Este formulário será analisado exclusivamente pela área médica da Mercer Marsh Benefícios, mantendo o compromisso do sigilo
médico das situações abaixo descritas.

DADOS PESSOAIS DO FUNCIONÁRIO

NOME DA EMPRESA UNIDADE OU FILIAL

           

NOME DO(A) FUNCIONÁRIO(A)

     

CPF MATRÍCULA CIDADE UF

              

DADOS DO PACIENTE
NOME DO(A) PACIENTE
     

OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOME DO PLANO DE SAÚDE NÚMERO DA CARTEIRINHA DO PLANO

                 

DADOS PARA CONTATO

E-MAIL
     

TELEFONE COMERCIAL TELEFONE RESIDENCIAL TELEFONE CELULAR

(  )      (  )      (  )     

DADOS DO MÉDICO
NOME DO(A) PROFISSIONAL
     

CRM E-MAIL
           

NOME DO HOSPITAL/CLÍNICA TELEFONE

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ENDEREÇO CIDADE UF
                 

RESUMO DO CENÁRIO DE SAÚDE DO PACIENTE

Assinale a(s) opção(ões) em andamento

Gestantes acima de 32 semanas Internação hospitalar Home Care

Qual a data provável de parto? (gestantes acima de 32 semanas)

     

Cirurgias agendadas – Qual a data de realização do procedimento?

     

RESUMO DO TRATAMENTO REALIZADO E PROPOSTA TERAPEUTICA

Importante: Para análise do caso, é indispensável o envio do relatório médico atualizado, datado e assinado pelo médico assistente.

Através deste termo venho declarar que tenho ciência que o objetivo desse formulário é a identificação de casos que necessitem continuidade imediata  de tratamento
em virtude da mudança do plano de saúde como: gestantes com idade gestacional igual ou acima de 32 semanas, gestação considerada de risco, cirurgias
agendadas, beneficiário que esteja internado, home care, paciente em tratamento de hemodiálise, quimioterapia, radioterapia, diagnóstico oncológico e
medicamento fornecido pela operadora para direcionamento a rede de prestadores do plano de assistência médica.
Estou ciente de que minha privacidade será respeitada, ou seja, meu nome ou qualquer outro dado ou elemento que possa, de qualquer forma, me identificar, será
mantido em sigilo. Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e compreendido a natureza e o objetivo do já referido estudo, manifesto meu
livre consentimento em participar.

Assinatura do titular ou responsável: _______________________________________________

Encaminhe o formulário para: casosmedicos@mercermarshbeneficios.com

09/2019