Anexo I da Nota Técnica 01/2021

FORMULÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

(Atualizado em 30 de junho de 2023)

COMUNICAÇÃO DE INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS VOLUNTÁRIAS E INVOLUNTÁRIAS

(Lei nº 10.216/01, art. 8º, §1º; Lei nº 11.343/2006, art.23-A, § 7º; Portaria MS/GM nº 2.391/2002

DADOS DO ESTABELECIMENTO

NOME

CNPJ

ENDEREÇO

DIREÇÃO

TELEFONES

CNES

ALVARÁ
SANITÁRIO (VISA)
ALVARÁ DE
SEGURANÇA CONTRA
INCÊNDIO E
EMERGÊNCIA
(Bombeiros)

RESPONSÁVEL
TÉCNICO – Médico

RT- ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA

DADOS DO PACIENTE

NOME

CPF

IDENTIDADE

DATA DE
NASCIMENTO

PAI

MÃE

TELEFONES

ENDEREÇO

DADOS DO ACOMPANHANTE OU RESPONSÁVEL

NOME

PARENTESCO

ENDEREÇO

TELEFONES

DADOS DA INTERNAÇÃO

DATA E HORA ______/______/______, às _____:_____ h

MOTIVO DA
INTERNAÇÃO

MODALIDADE ( ) VOLUNTÁRIA ( ) INVOLUNTÁRIA ( ) JUDICIAL

A PEDIDO DE
TERCEIRO?
QUEM?

MÉDICO QUE NOME:

RECOMENDOU A CRM:
INTERNAÇÃO

RQE DO MÉDICO
QUE
RECOMENDOU A
INTERNAÇÃO

PREVISÃO DE _______/_______/_______
ALTA:

MODO DE ( ) SUS ( ) PARTICULAR ( ) PLANOS DE

FINANCIAMENTO SAÚDE

ANOTAÇÕES GERAIS

__________________________________________/TO, ______/ __________/ _________

Nome e Assinatura do Responsável Técnico
 Anexo II da Nota Técnica 01/2021

FORMULÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE TÉRMINO DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

(Atualizado em 30 de junho de 2023)

COMUNICAÇÃO DE TÉRMINO DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

(Lei nº 10.216/01, art. 8º, §1º; Lei nº 11.343/2006, art.23-A, § 7º; Portaria MS/GM nº 2.391/2002

DADOS DO ESTABELECIMENTO

NOME

CNPJ

ENDEREÇO

DIREÇÂO

TELEFONES

CNES

ALVARÁ
SANITÁRIO (VISA)
ALVARÁ DE
SEGURANÇA CONTRA
INCÊNDIO E
EMERGÊNCIA
(Bombeiros)

RESPONSÁVEL
TÉCNICO – Médico

RT- ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA

DADOS DO PACIENTE

NOME

CPF

IDENTIDADE

DATA DE
NASCIMENTO

PAI

MÃE

TELEFONES

ENDEREÇO

DATA DA
INTERNAÇÃO
MODALIDADE DA ( ) VOLUNTÁRIA ( ) INVOLUNTÁRIA ( ) JUDICIAL
INTERNAÇÃO

DADOS DO ACOMPANHANTE OU RESPONSÁVEL

NOME

PARENTESCO

ENDEREÇO

TELEFONES

DADOS DA ALTA

DATA E HORA ______/______/______, às _____:_____ h

MOTIVO DO ( ) SOLICITAÇÃO ESCRITA DO PACIENTE 

TÉRMINO ( ) RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE
( ) SOLICITAÇÃO DE FAMILIAR OU RESPONSÁVEL

NOME E CRM DO
MÉDICO

ANOTAÇÕES GERAIS

______________________________________/TO, ______/ __________/ _________

Nome e Assinatura do Responsável Técnico