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RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

NOME E ENDEREÇO DA UNIDADE DE SAÚDE DATA

NOME DO PACIENTE

ENDEREÇO

PRESCRIÇÃO

NOME DO RECEBEDOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

IDENTIDADE ÓRG. EMISSOR


DATA: ________/_________/__________
SAAA 03001001

ENDEREÇO

N° TELEFONE UF ___________________________________
ASSINATURA / BM

1ª VIA FARMÁCIA - 2ª VIA PACIENTE

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