RECEITUÁ

RIO CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇ
ÃO DO EMITENTE 1ª VIA FARMACIA
2ª VIA PACIENTE
Nome Completo: Victor Lopes
Rocha
CRO: 14.653 DF
Endereço: SIND QI 1 QUADRA 01
LOTES 1700/1780 LOJA 11/12 - Gama-
Paciente:

Endereço:
Prescrição

Uso Interno:

1) Azitromicina 500mg —------------------------------------------------------------------------------------ 03 comprimidos

Tomar 01 comprimido por dia por 03 dias.

2) Dipirona 1g —--------------------------------------------------------------------------------------------- 01 caixa

Tomar 01 comprimido de 08/08 horas por 03 dias ou quando houver dor.

3) Tenoxicam 20mg —--------------------------------------------------------------------------------------- 03 comprimidos

Tomar 01 comprimido a cada 24 horas por 03 dias.

IDENTIFICAÇÃO DO IDENTIFICAÇÃO DO
COMPRADOR FORNECEDOR

Nome:
Ident.:
Órgão Emissor End.:
Cidade: _____________________________
1ª Via: Fornecedor - 2ª Via: Paciente