RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

1ª Via Farmácia 1ª Via Farmácia

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
CNPJ 83.899.526/0004-25 2ª Via Paciente 2ª Via Paciente
CNPJ 83.899.526/0004-25
R. Maria Flora Pasewang, s/no
R. Maria Flora Pasewang, s/no
Trindade, Florianópolis – SC
Trindade, Florianópolis – SC
F: (48) 37219100
F: (48) 37219100

Paciente: Paciente:
Endereço: Endereço:
PRESCRIÇÃO: PRESCRIÇÃO:
Uso oral Uso oral

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO

FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO
FORNECEDOR

Nome:______________________________________________
Nome:______________________________________________
Indent.: _____________________Órg. Emissor:___________
Indent.: _____________________Órg. Emissor:___________
End.:_______________________________________________ ________________________
Assinatura do Farmacêutico End.:_______________________________________________ ________________________
Assinatura do Farmacêutico
Cidade:___________________________________UF:_______
Data: ___ / ___ / 20___ Cidade:___________________________________UF:_______
Data: ___ / ___ / 20___
Telefone:___________________________________________
Telefone:___________________________________________