RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1ª via retenção da farmácia ou drogaria IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1ª via retenção da farmácia ou drogaria
2ª via Orientação ao Paciente 2ª via Orientação ao Paciente

ASSOCIAÇÃO DIVINA PROVIDÊNCIA ASSOCIAÇÃO DIVINA PROVIDÊNCIA

“CASA SÃO JOSÉ”
CNPJ: 41.256.967/0001-16
RUA ORLANDO CARVALHO, 4470 – SANTA ISABEL
TEL.: (86)3232-1113 / 3233-2977
CEP: 64053-160 – TERESINA – PIAUÍ
“CASA SÃO JOSÉ”
CNPJ: 41.256.967/0001-16
RUA ORLANDO CARVALHO, 4470 – SANTA ISABEL
TEL.: (86)3232-1113 / 3233-2977
________________________________ CEP: 64053-160 – TERESINA – PIAUÍ ________________________________
Carimbo do médico Carimbo do médico

PACIENTE: __________________________________________________________________ PACIENTE: __________________________________________________________________

ENDEREÇO: _________________________________________________________________ ENDEREÇO: _________________________________________________________________
Prescrição: Prescrição:

DATA: ____/____/____ __________________________________ DATA: ____/____/____ __________________________________

Assinatura do Médico Assinatura do Médico

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:__________________________________________ Nome:__________________________________________
_ _
________________________________________________ ________________________________________________
RG: _____________________ Órg. Emissor: ___________ Data: ___ / ___ / 20___ RG: _____________________ Órg. Emissor: ___________ Data: ___ / ___ / 20___
End. Completo: ___________________________________ End. Completo: ___________________________________
________________________________________________ _________________________________ ________________________________________________ ________________________
Cidade: ____________________________ UF: _________ Assinatura do Farmacêutico Cidade: ____________________________ UF: _________ Assinatura do Farmacêutico

Telefone: ________________________________________ Telefone: ________________________________________

 ASSOCIAÇÃO DIVINA PROVIDÊNCIA ASSOCIAÇÃO DIVINA PROVIDÊNCIA
“CASA SÃO JOSÉ” “CASA SÃO JOSÉ”
CNPJ: 41.256.967/0001-16 CNPJ: 41.256.967/0001-16
LEI DE UTILIDADE ESTADUAL Nº 4.631/93 LEI DE UTILIDADE ESTADUAL Nº 4.631/93
LEI DE UTILIDADE PÚBLICA MUNICIPAL Nº 2.191/93 LEI DE UTILIDADE PÚBLICA MUNICIPAL Nº 2.191/93

RECEITUÁRIO MÉDICO RECEITUÁRIO MÉDICO

(ATENDIMENTO MÉDICO VOLUNTÁRIO) (ATENDIMENTO MÉDICO VOLUNTÁRIO)

DATA: ____/____/____ __________________________________ DATA: ____/____/____ __________________________________

Assinatura do Médico Assinatura do Médico

RUA ORLANDO CARVALHO, 4470 – SANTA ISABEL RUA ORLANDO CARVALHO, 4470 – SANTA ISABEL
TEL.: (86)3232-1113 / 3233-2977 TEL.: (86)3232-1113 / 3233-2977
CEP: 64053-160 – TERESINA – PIAUÍ CEP: 64053-160 – TERESINA – PIAUÍ