GOVERNO DO ESTADO DO PIAUÍ

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PIAUÍ-SESAPI

HOSPITAL ESTADUAL DIRCEU ARCOVERDE - HEDA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Eu, _______________________________________________________________
(nome completo da gestante), CPF n° ______________________, residente e domiciliada à
_______________________________________________________ nº ____________
Bairro ________________________, Cidade/Estado
________________________________
declaro que desejo receber o acompanhamento da Doula
__________________________________________________________________________
durante o período de minha internação no setor da Obstetrícia do Hospital Estadual Dirceu
Arcoverde (HEDA), incluindo as fases de pré-parto, trabalho de parto, parto e pós-parto
imediato. Declaro ainda estar ciente de que a Doula não substitui o acompanhante de
minha livre escolha, a que legalmente tenho direito.
Declaro, por fim, ter sido informada, que o HEDA é uma instituição pública e
gratuita, que presta atendimento exclusivamente ao Sistema Único de Saúde (SUS), e que
tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas.
Este documento foi elaborado em duas vias, sendo que uma ficará com o
responsável da equipe obstétrica e a outra, comigo.

Parnaíba, ____ de ________________de 20___

______________________________________________
Assinatura da Gestante

______________________________________________
Assinatura da Doula

_________________________________________________________________
Secretaria de Estado da Saúde Hospital Estadual Dirceu Arcoverde
Av. Pedro Freitas s/n - Centro Administrativo - Bloco A Rua Rodrigo Coimbra, nº 1650 - Rodoviária
(86) 3216-3595 - 64018-200 - Teresina-PI (86) 3323-7188 - 64216-470 - Parnaíba-PI
www.saude.pi.gov.br www.heda.pi.gov.br
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