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ESTADO DE SANTA CATARINA

GABINETE DA CHEFIA DO EXECUTIVO


DEPARTAMENTO DE TRÂNSITO DE SANTA CATARINA
DETRAN/SC

FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO

MUDANÇA DE ENDEREÇO – PERITO EXAMINADOR - MÉDICO

A (O) SENHOR(A) DIRETOR(A) DO DETRAN/SC,

Eu, ______________________, Psicólogo (a) Perito (a) Examinador (a), registrado no


DETRAN/SC sob a credencial nº________, portador (a) do RG nº ____________, órgão
expedidor______, UF: _____, inscrito (a) no CPF ___________, com endereço de
atendimento na Rua _________________________, nº __________,
Bairro________________, CEP ________, Telefone ____________, e-mail
________________________, venho requerer autorização para realizar mudança de endereço,
sendo o novo endereço à Rua _________________________, nº __________,
Bairro________________, CEP ________, Telefone ____________, no município de
__________________, anexando os documentos necessários para tanto.

_____________________, ___ de ____________ de ________.

__________________________________
(Assinatura reconhecida por autenticidade)
Nome

Av. Almirante Tamandaré, 480 – Coqueiros - CEP: 88080-160


Fone: (48) 3664-1700
E-mail: credenciamentoclinicas@detran.sc.gov.br

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