TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, __________________________________, portador do RG sob nº

___________________, com CPF sob nº _________________, residente e domiciliado

à ________________________________________, bairro__________________, na

cidade de ____________________, declaro, para os devidos fins, que recebi o aparelho

de ________________, do Centro Hospitalar de Guaratinguetá Da Vinci, inscrita com o

CNPJ. 40.876.290/0001-56, localizada na Av. Juscelino Kubitschek de Oliveira, 1301-

TERREO/MEZANINO, Campo do Galvão, pelo convênio ________ em perfeito estado

de conservação e funcionamento, acompanhado de cabos/conectores, eletrodos adesivos

e pilhas recarregáveis e me comprometo a entregar o referido aparelho e seus

componentes em perfeito estado de funcionamento e declaro ainda que, caso ocorra

eventuais danos no aparelho e/ou seus componentes, sou único (a) e inteiramente

responsável pelo seu ressarcimento.

 O valor para ressarcimento do aparelho de HOLTER é de 6.000 (seis mil reais).

 O valor do cabo do holter de 3 pontas é de R$ 400 (trezentos reais).

________________, ___ de _______________ de_______.

________________________________________________________

Nome:
CPF:

Avenida Juscelino Kubitschek 1301 – Térreo/Mezanino -12.505-300 – Guaratinguetá – SP

CNPJ: 40.876.290/0001-56