REQUERIMENTO

À PREFEITURA MUNICIPAL DE VITÓRIA (ES)

Lucas Gualberto Pereira Vasconcellos

_____________________________________________________________________________,
(nome do requerente)

inscrito(a) no CPF sob o nº215 654 357 70

___________________ residente e domiciliado à

Rua Constante Sodré, 784 - ap 502

______________________________________________________________________________,
(avenida/rua, número, bairro)

29055420
Vitória (ES), CEP: ____________ vem requerer a

(x ) Carteira de Identificação da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

( ) Carteira de Identificação da Pessoa com Fibromialgia.

Informo que

( ) não se faz necessário nomear representante ou responsável legal para o

requerente acima.

( x ) desejo nomear o(a) representante/responsável legal abaixo informado

(opção obrigatória para menores de dezoito anos).

Representante/Responsável legal:

Helio Gualberto Vasconcellos Neto

Nome completo: ____________________________________________________________

088 836 867 48

CPF: ______________________________

31 de _________
Vitória (ES), _____ julho 2023
de ________.

_______________________________________
Assinatura do requerente ou responsável legal.