DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE ESPECÍFICA (ANEXO II)

ELISANGELA SANTIAGO DOS SANTOS

Eu, __________________________________________, portador da
carteira de identidade 25736314-2
nº_______________________, órgão expedidor
SSP
_______________, 29381307830
CPF_________________________, residente na
RUA ALICIO CLARA SIMIÃO
____________________________, 79
Nº___________________, Bairro
ITAIM PAULISTA
_______________________, 08160-580
CEP:__________, no município de
SÃO PAULO
_________________, SP
UF _________________, de acordo com o disposto nos
incisos II do art. 4º, III do art. 6º e do art. 10º da Resolução CONTRAN
nº.282/2008, declaro que assumo a responsabilidade pela procedência lícita do
ADP00012
motor nº ______________________________, instalado no veículo de minha
propriedade, Marca/Modelo: CHEVROLET CELTA SPIRIT
___________________________, Placa:
HMY 4918
_____________, 9BGXL68608B147079
chassi _________________________.

Declaro ainda, serem verdadeiras as informações supracitadas,

sujeitando-me às cominações dispostas no art. 299 do Código Penal Brasileiro.

SÃO PAULO
______________________________, 12
______ JULHO
de _______________ 2021
de _______.

_____________________________

(Preencher com nome, assinar e reconhecer firma por autenticidade)

FO.AC.026 - Versão 002