DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL

LUIZ HENRIQUE KARRU FREITAS

Nós, ________________________________________________________________________________,

056.358.551-05
portador(a) do CPF nº _________________, 24318914
e do RG nº _________________ SSP MT
______/_____, e

FERNANDA MARCELLY DE ASSIS BALBINO

____________________________________________________________________________________,

056.728.691-65
portador(a) do CPF nº _________________, 26241846
e do RG nº _________________ SSP MT
______/_____, ambos

RUA ISAIAS
residentes à __________________________________________________________________________,

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nº ___________, QUADRA62 no Bairro de ___________________________________,
complemento ___________, CANELAS

VARZEA GRANDE MT
na Cidade de _____________________________________/_____, 78148802
CEP ___________, declaramos que

convivemos em união estável, de forma pública, contínua, duradoura e com o objetivo de constituir

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família, desde _____ AGOSTO
de ____________________ 2013
de ________, nos termos do Código Civil Brasileiro,

artigos 1.723 e seguintes.

Declaramos, ainda, ter ciência de que, em caso de comprovação de falsidade desta declaração, estaremos

incursos nas penas dos artigos 171 e 299 do Código Penal.

VARZEA GRANDE
_________________________, 17
______ OUTUBRO
de ____________________ 23
de 20_____.

______________________________________________________