Termo de autorização e responsabilidade temporária por criança ou adolescente

Eu, __________________________________________________________________,
na condição de ____________________ (pai/mãe/guardião/tutor), inscrito no CPF sob
o n. __________________________ e portador do RG n. _______________________,
estado civil _______________, profissão ____________________________________,
com endereço na Rua/Avenida ___________________________________________,
n. _____, complemento _________, Bairro ___________________________________,
Cidade de _________________________________ (____), telefone _______________.
AUTORIZO
A criança / O adolescente ________________________________________________,
nascido em ____/____/_______, que conta hoje com _____ anos de idade, ao
INGRESSO E PERMANÊNCIA
No evento/estabelecimento _______________________________________________,
Rua/Avenida __________________________________________________, n. _____,
complemento _________________, Bairro ___________________________________,
Cidade de ___________________________________________ (____), nesta Comarca,
das ____ horas do dia ____/____/_______ às ____ horas do dia ____/____/_______,
NA COMPANHIA E SOB RESPONSABILIDADE TEMPORÁRIA DE
O(A) Sr(a) ____________________________________________________________,
inscrito no CPF sob o n. __________________ e portador do RG n. _______________,
estado civil _______________, profissão ____________________________________,
com endereço na Rua/Avenida ___________________________________________,
n. _____, complemento _________, Bairro ___________________________________,
Cidade de _________________________________ (____), telefone _______________,
TODOS CIENTES DAS SUAS RESPONSABILIDADES NOS TERMOS DO
ART. 2º, § 1º, DA PORTARIA N. 16/2013-3V DA COMARCA DE ARARANGUÁ
Segundo o qual “Tanto o pai ou responsável legal que firmar a autorização quanto o
adulto que aceitar o encargo sujeitam-se às sanções do art. 249 do Estatuto da Criança e
do Adolescente”.

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Responsável legal Responsável temporário