AUTORIZAÇÃO PARA VIAGEM ACOMPANHADO

Eu,___________________________________________________________________,
portador da cédula de identidade RG nº____________________data de
expedição______________expedida por__________________________________,
CPF n.______________________________________________________residente em
_________________________________________________CEP__________________
cidade__________UF_____, telefone ____________________________________,
venho através deste documento, autorizar na qualidade de responsável legal o(a)
adolescente___________________________________________________, nascido
no dia ____________________ em________________________ Portador (a) da RG
nº________________ expedido por _________________, a realizar viagem
intermunicipal na companhia de ___________________________________,
portador(a) do RG nº: ___________________ expedida por_____________, residente
na cidade ______________Estado________, com destino à Cuiabá-MT no período de
no período de 28 a 30 de agosto de 2023 por ocasião da participação na XI
Conferência Estadual dos Direitos da Criança e do Adolescente, em consonância com
o que estabelece o art. 83 da Lei Federal nº. 8.069, de 13 de julho de 1990.

A presente autorização é válida para o período compreendido entre os dias 27 a 31 de

agosto de 2023, no seguinte percurso: município - Cuiabá – município ( incluir o
percurso de ida e volta para o destino. )

________________________, _______de_______de 2023

___________________________________________
Responsável legal