RECEITUARIO DE CONTROLE ESPECIAL RECEITUARIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1º VIA RETENÇÃO DA FARMÁCIA IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1º VIA RETENÇÃO DA FARMÁCIA
Nome: wilson sales OU DROGARIA Nome: wilson sales OU DROGARIA

CRM: 91870 UF: SP 2ºVIA ORIENTAÇÃO DO PACIENTE CRM: 91870 UF: SP 2ºVIA ORIENTAÇÃO DO PACIENTE
End: av jose maria whitaker, 230 End: av jose maria whitaker, 230
Cep: 040110770 Cep: 040110770
Cidade: são paulo UF: sp Cidade: são paulo UF: sp
Telefone:(11) 1234-5678 Telefone:(11) 1234-5678

Paciente: Antonio Fernandes Paciente: Antonio Fernandes

Endereço: av. jose maria whitaker Endereço: av. jose maria whitaker

Prescrição: uso interno Prescrição: uso interno

Captopril 25 mg pela boca 8/ 8h 90 comprimidos Captopril 25 mg pela boca 8/ 8h 90 comprimidos

Data: 25/10/11 _______________________________ Data: 25/10/11 _______________________________

Assinatura do Médico Assinatura do Médico

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome completo: _______________________ Nome completo: _______________________
______________________________________ ______________________________________
Ident:_________ Org. Emissor: ___________ Ident:_________ Org. Emissor: ___________
Endereço:_______________________________ Endereço:_______________________________
______________________________________ ______________________________________
Cidade:_____________________ UF: ________ Cidade:_____________________ UF: ________
Telefone:( ) _____________________ Telefone:( ) _____________________
Assinatura do Farmacêutico Data __/__/__ Assinatura do Farmacêutico Data __/__/__
 RECEITUARIO RECEITUARIO

Nome: Nome:

Medicamento: Medicamento:

Dose: Dose:

___________________________________________ _________________________________________
Assinatura Assinatura
Carimbo Carimbo

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Central de Atendimento: (11) 3549-2900 Central de Atendimento: (11) 3549-2900
Unidade Anália Franco / Unidade Bela Vista / Unidade Bela Vista II / Unidade Brooklin / Unidade Santo André Unidade Anália Franco / Unidade Bela Vista / Unidade Bela Vista II / Unidade Brooklin / Unidade Santo André
Unidade Consolação / Unidade Jardim Paulista / Unidade Mooca / Unidade Penha / Unidade Santos Unidade Consolação / Unidade Jardim Paulista / Unidade Mooca / Unidade Penha / Unidade Santos