RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
1ª Via da Farmácia / Drogaria. 1ª Via da Farmácia / Drogaria.
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
2ª Via do Paciente. 2ª Via do Paciente.
Nome do Médico: Dra. Maria Helena Morelli Sallum Nome do Médico: Dra. Maria Helena Morelli Sallum

CRM: 58096-SP CRM: 58096-SP

Endereço: Rua Paulo Cezar Fidelis, 39 1ºandar; Alto Taquaral Endereço: Rua Paulo Cezar Fidelis, 39 1ºandar; Alto Taquaral

Paciente:Lyah Simões Antunes Proença Paciente: Lyah Simões Antunes Proença

Endereço: Rua Cumari, Jardim Planalto n166 Endereço: Rua Cumari, Jardim Planalto n166

Prescrição: Prescrição:

01 ----Paco(Paracetamol 500 + 30 Fosfato de Codeína) - 120cp 01 ----Paco(Paracetamol 500 + 30 Fosfato de Codeína) - 120cp
Tomar 1cp de 6h em 6h Tomar 1cp de 6h em 6h

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR: IDENTIFICADOR DO FORNECEDOR: IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR: IDENTIFICADOR DO FORNECEDOR:

Nome: ______ _ _ _ _ Nome: ______ _ _ _ _

Identidade Nº ___ _ _ ORGEX ___ Identidade Nº ___ _ _ ORGEX ___

Endereço: ____ _ _ _ _ _ Endereço: ____ _ _ _ _ _

Cidade: ___ _ _ _ UF: ___ _______ Cidade: ___ _ _ _ UF: ___ _______

Telefone: ( ) __ _______________________________ / / Telefone: ( ) ___ _ _ _ _ / /

Ass. Farmacêutico DATA Ass. Farmacêutico DATA

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DATA CARIMBO –CRM DATA CARIMBO – CRM