Secretaria da Saúde

RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

1ª VIA – FARMÁCIA 1ª VIA – FARMÁCIA
2ª VIA - PACIENTE 2ª VIA - PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

Nome: HOSPITAL DE MESSEJANA Nome: HOSPITAL DE MESSEJANA

Dr Carlos Alberto Studart Gomes Dr Carlos Alberto Studart Gomes
Endereço: Av Frei Cirilo, 3480 Endereço: Av Frei Cirilo, 3480
Fone: 31052995 Fone: 31052995
Cidade: Fortaleza UF: CE Cidade: Fortaleza UF: CE
C.G.C: 07.954.571/0022-39 C.G.C: 07.954.571/0022-39
_________________________________ ___________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO

DATA: ________/_________/________ DATA: ________/_________/_________

Paciente: _____________________________________________________________ Paciente: _______________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________ Endereço: _______________________________________________________________

Prescrição: ___________________________________________________________ Prescrição: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: ______________________________ Nome: ______________________________

____________________________________ ___________________________________

RG: _________________ Org. Emissor: ___ RG: ________________ Org. Emissor: ___

Endereço: ___________________________ Endereço: ___________________________

____________________________________ ____________________________________
___________________________________ _________________________________
Cidade: _________________ UF: ________ ASSINATURA DO FARMACEUTICO Cidade: _________________ UF: ________ ASSINATURA DO FARMACEUTICO

Telefone: ____________________________ DATA: ________/_________/_________ Telefone: ____________________________ DATA: ________/_________/_________