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Volume X N3 Maio/Junho 2008 Revises / Reviews

Reviso da Literatura: Crtex Pr-frontal


e Comportamentos Violentos
Literature Review: Prefrontal Cortex and Violent Behaviors

Resumo / Abstract
Snia Alexandra Cortinhas de Carvalho
A violncia encarada como um problema social. Quando se Mestranda da Universidade do Porto
pretende compreender a gnese das condutas violentas, a maio-
ria dos estudos centra-se no lobo frontal, particularmente, no
Joo Marques Teixeira
lobo pr-frontal. Assim, este artigo dedica-se a uma reviso da Professor da Universidade do Porto
literatura, nos ltimos dois anos, em ordem a analisar se existe
Correspondncia com o artigo:
uma relao entre as disfunes no crtex pr-frontal e os com-
soniaacortinhas@gmail.com
portamentos violentos. Tlf: 965 316 100
A nossa pesquisa identificou catorze estudos. Os resultados so
apresentados por sectores: rbito-frontal, ventromedial, dorsola-
teral e ventrolateral. Com efeito, parece ser evidente o risco que
as disfunes acarretam no desenvolvimento de comportamentos
agressivos, nomeadamente, na inibio, na empatia, na memria
e na moratria.
No obstante a rede de regies neurais, concluiu-se que o crtex
rbito-frontal (COF) regula a auto-monitorizao adaptativa e o
acesso informao do estmulo; o crtex ventromedial (CVM) Introduo
envolve-se no julgamento e no conhecimento moral; o crtex
ventrolateral (CVL) relaciona-se com a aprendizagem retrospectiva Os crimes violentos foram sempre vistos como um problema
e a inibio comportamental; e o crtex dorsolateral (CDL) suporta significativo da ordem e da sade pblica a nvel mundial, mas
o raciocnio prospectivo e a ateno. Em jeito de concluso, so eles existem desde o bero da humanidade. Alis, os antro-
apontadas algumas sugestes para futuras investigaes. plogos e os historiadores reconhecem que a violncia se res-
guarda em qualquer cultura, inclusiv, nas mais primitivas.
Palavras-chave: rbito-frontal, dorsolateral, ventromedial, ven- O Relatrio Global sobre Assentamentos Humanos das Na-
trolateral, violncia. es Unidas (UN-Habitat) frisa o aumento estatstico de crimes
violentos a nvel mundial, nomeadamente, o crime contra a
Continua: propriedade, a violncia domstica e o homicdio[1].
Em Portugal, de acordo com o Relatrio Anual de Segurana

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Em simultneo, os avanos tecnolgicos tm comprovado


Continuao: a participao de determinadas estruturas cerebrais na me-
diao da agresso/violncia, nomeadamente, atravs de
Violence has been viewed as a social problem. To understand estudos com tcnicas de neuroimagem (Tomografia Assisti-
the origin of violent actions, the majority of the studies are focu- da por Computador, Tomografia por Emisso de Psitrons,
sed in frontal lobe, particularly, in prefrontal lobe. So, this article Electroencefalografia e Imagem por Ressonncia Magntica),
dedicates a literature review, in order to analyze if theres a rela- neuropsicolgicas e avaliaes neuroqumicas. Com efeito,
tionship between prefrontal cortex dysfunctions and aggressive a produo cientfica tem evidenciado, recorrendo a estas
behaviours. tcnicas, que as leses ou dfices no sistema lmbico, angular
Our search identified fourteen studies. The results are displayed gyrus, lobo temporal, parietal e frontal contribuem para os
for categories: orbitofrontal, ventromedial, dorsolateral and ven- comportamentos violentos[5,6].
trolateral. In this way, it seems that the impaired functions predis- Se bem que os sistemas cerebrais sejam interdependentes,
pose a major risk in development of violent behaviours, namely, in as disfunes nas suas estruturas traduzem, em maior ou
inhibition, in empathy, in memory and in moratorium. menor grau de intensidade, modificaes nos padres com-
Nevertheless the networks of neural regions, the findings provide portamentais e funcionais em reas inerentes motivao,
evidence that orbitofrontal cortex (OFC) regulates the adaptable expresso, memria, integrao de funes sensoriais e exe-
behaviour and the access to stimulus information; the ventrome- cuo motora[ 7].
dial cortex (VMC) involves the moral judgment and knowledge; Contudo, quando se pretende compreender a gnese das con-
the ventrolateral cortex (VLC) serves the retroactive learning and dutas violentas, os estudos centram-se especialmente no lobo
the behavioural inhibition; and the dorsolateral cortex (DLC) su- frontal - rea motora, pr-motora e pr-frontal -, sem descurar
pports the retrospective reasoning and the attention. In conclu- a importncia de outras reas associativas do crebro[7,8].
sion, are pronounced some suggestions to future investigations. De facto, o lobo frontal desempenha um papel fulcral no pla-
neamento, iniciao, integrao, implementao, e ateno
Keywords: orbitofrontal, ventromedial, ventrolateral, dorsolate- no acompanhamento de aces complexas; condies essas
ral, violence. que se renem sob o termo funes executivas. De entre as
reas do crtex pr-frontal que tm sido implicadas nos com-
portamentos violentos e antissociais, sobressaem as regies
Interna do Ministrio da Administrao Interna[ 2 ], verificou-se, dorsolateral, orbital, ventromedial e ventrolateral.
no geral, o acrscimo de ocorrncias criminais participadas s Os estudos dedicados ao COF indicam que os indivduos
Foras de Segurana e Policia Judiciria, totalizando 391.085 lesionados so caracteristicamente impulsivos, desconcentra-
participaes, mais 2% que no ano 2005. No mbito da crimi- dos, indiferentes s consequncias do seu comportamento[9] e
nalidade intitulada de violenta e grave, observou-se tambm agressivos[10]. Adicionalmente, salientam-se os dfices no com-
uma subida de 2% em relao ao ano anterior, o que reflecte portamento interpessoal, ao nvel do processamento emocional
o seu reduzido impacto no total nacional (5.5%). De entre os e auto-monitorizao adaptativa (e.g., no demonstrar ansie-
crimes situados nesta categoria, salientam-se o crime por furto dade antes de tarefas de elevado risco, dificuldade em avaliar
(80%); rapto, sequestro e tomada de refns (26.9%); homicdio quais os comportamentos aliciadores de emoes negativas/
voluntrio consumado (20.5%); e violao (6.1%). positivas, adoptar apropriadamente o comportamento num
Podem ser adoptados diferentes pontos de vista na tentativa determinado contexto, em ordem a corresponder aos objec-
de compreender e explicar os comportamentos violentos[3]. As tivos e s expectativas dos outros)[11]. Apesar da semelhana
vises explicativas que inicialmente repousavam sob teorias com o pr-frontal lateral na funo selectiva de respostas,
causais e estticas deram lugar, nos ltimos 20 anos, neces- sugerido que COF recrutado especialmente em situaes
sidade de uma integrao multifactorial de factores biolgicos, complexas e ambguas, tornando as decises mais intuitivas
psicolgicos e sociais, cruciais para a compreenso etolgica ou emocionais. Outros autores referem: nos danos precoces,
e preventiva do crime . [4]
a pobre aquisio da moral e de regras sociais[12]; a reduo

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do metabolismo da glicose no COF e no CVM em pacientes no CVL[29], mas a mensurao respeitante ao efeito das leses
impulsivos e em crianas agressivas .
[13,14]
no COF com a Iowa Gambling Task, indica algumas discordn-
O adicional envolvimento do CDL pode predispor a sequelas cias quando so feitas comparaes com os no-psicopatas[30].
no planeamento, na ateno e na resposta preservativa . Em
[5]
Alguns investigadores sugerem que, em detrimento dos dfices
certo modo, este sector est envolvido na representao de no CDL, so mais provveis nos psicopatas no COF[24].
objectivos, consonantes com os estados afectivos positivos ou Noutra reviso da literatura[23] sobre a personalidade anti-social
negativos[15]. Averiguou-se ainda o reduzido metabolismo no (PAP), referido o envolvimento de regies mediais e laterais
CDL em pacientes agressivos e em crianas agressivas com do CPF. Segundo os estudos de fMRI com tarefas de con-
epilepsia ; o funcionamento anormal do CDL durante uma
[13,16]
dicionamento (e.g., medo, inibio), tem sido observado um
tarefa emocional, segundo um estudo de fMRI[17]. aumento da intensidade do sinal na amgdala e nas regies do
Os estudos atinentes ao CVL adoptam tarefas que requerem CPF (e.g., dorsolateral, rbito-frontal) em pacientes com PAP,
a inibio de respostas[18] e a aprendizagem retroactiva[19,20]. porm, no diferindo no desempenho em relao ao grupo
As disfunes no lobo frontal, particularmente no COF e CVL, de controlo. Desta maneira, sugeriu-se um provvel esforo
incrementam a agresso reactiva[21], assim como as patologias extra para o processamento de emoes negativas, o qual se
(e.g., psicopatia) .
[19,22]
designou por estratgia compensatria.
Desde o caso dramtico de Phineas Gage, as investigaes de- No geral, no que respeita ao crtex pr-frontal, tem sido rela-
bruam-se ainda sobre as leses no CVM, das quais resultam tado a reduo da matria cinzenta em indivduos antissociais
a sociopatia adquirida, a sociopatia desenvolvimental ou a e psicopatas[3,32]; a correlao entre o menor fluxo do sangue
pseudopsicopatia. Nesta linha, tem sido acusada a agres- no lobo frontal e o aumento dos comportamentos agressivos
sividade, a inadequao social[23], as dificuldades na tomada manifestados por ofensores no-psicopatas[34]; a menor ac-
de deciso (e.g., antecipao afectiva de consequncias), a tivao do crtex pr-frontal e das regies angular gyrus em
reduzida condutncia elctrica da pele quanto ao estmulo pre- homicidas[35].
ditor de consequncias negativas . A sua alterao resultaria
[5]
H quem frise que a disfuno do CPF durante a adolescncia,
na atenuao do valor emocional dos dilemas morais, acom- enquanto perodo crtico desenvolvimental, deixa perturbaes
panhada de respostas desinibidas . , outrossim, sugerido
[24]
no comportamento dirigido a objectivos e na auto-regulao
que esta regio se encontra mais envolvida na representao emocional, traduzindo um elevado risco de se tornar cronica-
de estados afectivos negativos ou positivos na ausncia de mente antissocial na vida adulta[25]. O mesmo se pode dizer
incentivos imediatos e presentes[15]. sobre outros perodos desenvolvimentais: perodo neonatal e
H uma notvel evidncia sobre a participao da psicopa- infncia[12,36].
tologia nos crimes ou nos comportamentos violentos[3,8,25]. Posta em evidncia o enquadramento da temtica, o presente
Verificou-se a elevada incidncia de desordens psiquitricas trabalho dedica-se a uma reviso das produes cientficas,
em populao encarcerada, e s aproximadamente 25% de em ordem a analisar a seguinte questo: 1) existe uma relao
indivduos beneficiavam de tratamento farmacolgico, ou so entre as disfunes (leses e dfices) no crtex pr-frontal e
considerados legalmente insanos . Uma reviso sistemtica
[26]
os comportamentos violentos?
de diversos estudos mostrou que cerca de 23.000 prisioneiros
estavam mais predispostos a ter a psicose ou a depresso 2. Mtodo
major e, acentuadamente, exibir a desordem de personalidade
antissocial do que a populao geral[27]. 2.1. Procedimento
Numa reviso da literatura, referido que os esquizofrnicos Partindo de um artigo de reviso intitulado Homicdio e lobo
apresentam tendencialmente um risco mais elevado de praticar frontal[7], procedeu-se a uma reviso sistemtica da literatura
crimes violentos, em relao s pessoas no esquizofrnicas, sobre o tema supracitado, mediante o levantamento de artigos
embora se denote, neste aspecto, bastante inconsistncia cientficos nos ltimos dois anos (2006 e 2007), nas seguintes
emprica[28]. bases de dados: Medline, ScienceDirect, Oxfords Journals e
Na psicopatia tambm tm sido reportados dfices no CVM , [22]
Pubmed. Cruzaram-se as palavras-chave pr-frontal, rbito-

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frontal, dorsolateral e ventromedial com crime, violn- indicaram uma associao significativa e positiva do volume da
cia, agressividade, homicdio, moral, esquizofrenia, matria cinzenta/ assimetria do COF com a impulsividade mo-
psicopatia e antissocial. tora e agresso, respectivamente. Para os participantes com a
Na seleco dos artigos, foram examinados os resumos, desordem afectiva, houve uma forte associao da assimetria
atendendo a: 1) termos rbito-frontal, dorsolateral, ven- do COF com as medidas psicomtricas da agresso. Por outro
tromedial e ventrolateral, uma vez que a apresentao dos lado, para os participantes sem esta desordem, houve uma
resultados seguir esta estrutura dimensional (por reas); 2) associao forte e positiva do COF e as subescalas medidoras
termos dfices e leses; 3) tipo de artigo (seleccionaram-se da impulsividade. Estes resultados sugerem um papel distintivo
apenas os estudos empricos). No total, foram seleccionados do COF na relao com a agresso/ impulsividade, ou seja, a
14 artigos. agressividade e a impulsividade traduzem diferentes modelos
Relativamente ao peso percentual dos artigos nas diferen- de organizao no COF. Os autores salientam a concordncia
tes bases de dados, saliente-se: 64.29% no Science Direct, destes resultados com os estudos prvios, que tm evidencia-
14.29% no Medline, 14.29.% no Oxford Journals e 7.13% no do a actuao do COF e CVM na regulao da agressividade e
Pubmed. Este desnvel deve-se, em parte, indisponibilidade na gerao da impulsividade (motora e no-planeamento).
de acesso directo informao. No que toca s metodologias Coccaro et. al.[38] comparam 10 sujeitos no medicados e
utilizadas nos artigos em reviso, estes socorrem-se, na sua diagnosticados com a desordem explosiva intermitente (IED)
maioria, da ressonncia magntica e de testes neuropsico- com 10 saudveis, em ordem a investigar a reactividade da
lgicos. Contudo, notou-se que so escassos os estudos funo amgdala-COF durante uma tarefa emocional pela res-
empricos dedicados explorao das reas cerebrais acima sonncia magntica em imagem (fMRI). Incluram-se medidas
enunciadas com amostras constitudas por criminosos ou comportamentais (e.g., Lifetime History of Aggression Scale-
ofensores com histrias de violncia, excepto para o COF. Revised, Buss-Perry Aggression Questionnaire, State-Trait
No geral, abordada a relao da psicopatologia com o Anger Expression Inventory e Beck Depression Inventory).
comportamento agressivo, impulsivo e antissocial, e quando Os resultados mostraram a ausncia de diferenas significati-
se recorre a amostras de sujeitos saudveis so pesquisadas vas entre os grupos quanto performance. Porm, segundo
essencialmente as funes cerebrais no comportamento. a fMRI, os indivduos com a desordem explosiva intermitente
Por outro lado, h consideravelmente estudos dedicados ao exibiram uma hiperactivao na amgdala e uma hipoactivao
impacto das leses no comportamento (agressivo), em parti- no COF nas tarefas emocionais (processamento de emoes
cular, no CVM. Desta forma, como no possvel apresentar implcitas e explicitas); alm disso, no se verificou a conexo
uma relao directa entre as disfunes no lobo pr-frontal e os amdgala-COF durante as mesmas respostas, ao invs do
crimes violentos, tambm devido ao espao das datas pesqui- grupo de controlo.
sadas, tentaremos demonstrar em que medida as disfunes Deste modo, os autores pressupem que a interaco disfun-
contribuem para os comportamentos violentos. cional amdgala-COF compromete as respostas sociais dos
sujeitos com uma histria prvia de comportamento impulsivo/
3. Resultados agressivo, e substancia tambm o dfice interaccional entre
o network crtice-lmbico e a agresso. Entrementes, no se
3.1. Sector rbito-Frontal aplicaram medidas comportamentais quanto impulsividade,
Antonucci et. al.[37] examinaram 15 sujeitos no psicticos de e a prpria natureza da tarefa pode recrutar sobretudo funes
duas clnicas psiquitricas, a fim de analisar a associao en- da amgdala do que do COF.
tre o volume do COF e a agressividade/impulsividade. Estes, Beer, Oliver, Scabini e Knight[39] propuseram analisar o papel do
clinicamente estveis, foram submetidos ao preenchimento COF na auto-monitorizao, apropriao do comportamento
de trs questionrios avaliadores da agresso/ impulsividade interpessoal e emoes sociais (e.g., embarao). Nesta linha, 4
(e.g., Barratt Impulsivity Scale, Lifetime History of Aggression participantes lesionados no COF e 4 lesionados no CPF lateral
Scale-Revised e Buss-Perry Physical Aggression Subescale) foram comparados com 8 participantes saudveis (divididos
e ressonncia magntica em imagem (eMRI). Os resultados em 2 grupos), numa tarefa interpessoal (conversao com

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um estranho), mas antes avaliaram-nos quanto ao conhe- na recolha de dados, esta demorou mais de 2 anos. Com
cimento de normas sociais. Aps completarem a tarefa, os efeito, os resultados apontaram, nos psicopatas, uma insufici-
participantes reputaram em que medida sentiram apropriado ncia significativa da activao do circuito lmbico - pr-frontal
revelar informao pessoal/ntima aquando a conversa com (amgdala, COF, nsula e cingulado anterior) durante a aquisio
o estranho, e seguidamente visualizao de um filme, os do paradigma (s a activao na amgdala direita), o mesmo
mesmos avaliaram em que medida se sentiram embaraados, acontecendo na condutncia elctrica da pele.
furiosos, angustiados, etc, baseando-se em escalas. Em contraste, o grupo de controlo mostrou uma activao
Os resultados salientaram a ignorncia dos pacientes lesio- estvel do mesmo circuito (activao substancial da amgdala
nados no COF, cuja performance violou as normas sociais, esquerda e COF esquerdo). Estas observaes sugerem uma
e o embarao associado inadequao do comportamento certa dissociao do processamento emocional e cognitivo,
emergiu s depois da visualizao do filme. Os autores suben- resultante do retrocesso sobre a antecipao de acontecimen-
tendem que a leso no COF deturpa o discernimento na aquisi- tos aversivos nos psicopatas.
o de informaes emocionais complementares, necessrias
auto-monitorizao. No entanto, no abordada a influncia 3.2. Sector Ventromedial
da amgdala ou de outras estruturas cerebrais, j que se fala Fellows[42] comparou 21 sujeitos lesionados no CVM com 11
na emoo e nos aspectos cognitivos inerentes ao comporta- sujeitos lesionados no crtex frontal (dorsal e lateral) e 21
mento adaptativo concordante com as regras sociais. sujeitos saudveis, de forma a explorar os efeitos das leses
Hoaken, Allaby e Earle[40] investigaram o desempenho de 20 na tomada de deciso. Seleccionaram os participantes atra-
ofensores violentos, 20 ofensores no-violentos encarcerados vs de fMRI, informaes clnicas e medio do Quociente
e 20 de controlo quanto a 1) funes cognitivas e 2) reconhe- de Inteligncia. Os participantes efectuaram escolhas face
cimento afectivo de expresses faciais. A classificao divisora informao estandardizada apresentada num quadro (e.g.,
do tipo de violncia foi baseada na definio apresentada por escolher o apartamento correcto).
Harris e colaboradores citados pelo mesmo autor, e nas infor- Os resultados assinalaram estratgias diferentes entre os
maes clnicas de ficheiros dos prisioneiros. grupos. Enquanto os participantes de controlo e os lesio-
Os testes usados foram os seguintes: 1) Conditioned Non- nados no crtex frontal basearam as suas estratgias numa
spatial-Association Test, Concrete Subject-Ordered Working pesquisa baseada no atributo, os participantes lesionados
Memory Test e Abstract Subject-Ordered Working Memory no CMV seguiram uma estratgia baseada na alternativa,
Test; 2) Ekman Facial Affect Recognition task. Por conseguinte, mas o desempenho global no foi afectado pelo aumento da
verificou-se a pobre performance dos dois grupos ofensores complexidade (e.g., quantidade de informao adquirida).
nas medidas de funo executiva, em relao ao grupo de con- Assim, o autor sugere que estas diferenas sistemticas podem
trolo; o pobre reconhecimento do grupo ofensores violentos na afectar a qualidade das escolhas dos participantes lesionados
tarefa de reconhecimento afectivo das faces, ao invs de outros no CVM, susceptveis de serem consideradas impulsivas
dois grupos; e os dfices executivos associavam-se signifi- (e.g., no examinar a informao toda, diferentes objectivos)
cativamente s dificuldades de interpretao afectiva. Estes e, enfim, admite que o processo de tomada de deciso , de
dfices cognitivos so explicados, baseando-se nos aspectos facto, suportado pelo sector ventromedial.
do crtex pr-frontal, mas sem se especificar, no entanto, as Ciaramelli, Muccioli, Ldavas e Pellegrino[43] avaliaram 7 pa-
estruturas do CPF ou a influncia de outras estruturas. cientes lesionados na regio ventromedial e 12 indivduos
Birbaumer et. al. [41]
compararam 10 psicopatas criminais saudveis, atravs da fMRI e de tarefas com dilemas morais
com 10 sujeitos saudveis, visando testar a hiptese se este pessoais, impessoais e no morais. Todos os pacientes apre-
comportamento pode ser consequncia de um deficiente sentavam um declnio na conduta interpessoal, retrocesso no
condicionamento do medo, atravs da fMRI e avaliaes da cumprimento das normas sociais e alienao emocional.
resposta electrodrmica, seguindo as matrizes pavlovianos. Os testes neuropsicolgicos aplicados indiciaram competn-
Os psicopatas foram seleccionados segundo o Psychopathy cias intelectuais ntegras, mas com moderados problemas nas
Check-Revised (PCL-R) e, devido a certos constrangimentos funes executivas e de memria. Assim, introduziram pergun-

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tas de memria, alm de outras, durante a experimentao. direito. Os autores concluem que esta regio crtica para a
Nos resultados, verificou-se que todos os pacientes mostra- inibio do comportamento impulsivo e sugerem que pode ser
ram-se capazes de recordar os aspectos relevantes do cenrio, uma chave decisiva para as desordens psiquitricas.
enquanto realizavam as suas decises; mas foram mais rpidos Mitchell, Rhodes, Pine e Blair[46] examinaram 13 voluntrios,
e mais inclinados do que o grupo de controlo em autorizar sem antecedentes psiquitricos ou ingesto actual de medi-
as violaes morais nos dilemas morais pessoais, enquanto cao, de forma a determinar quais as regies implicadas na
nos dilemas impessoais no se observaram diferenas de aprendizagem retroactiva. Socorreram-se da fMRI, em com-
desempenho. Os autores concluem que o CVM necessrio binao com uma tarefa de tomada de deciso (e.g., vender
para confrontar as violaes morais, possivelmente, atravs de ou manter o stock) com diferentes condies de valores dos
reaces emocionais e antecipatrias que influem a escolha e reforos e de respostas. Antes do incio da experincia, houve
o comportamento moral. Todavia, os autores no aplicaram, 24 tentativas de treino. Os resultados mostraram a activao
de facto, medidas comportamentais para conclurem as ditas do CVL, COF, CDL, crtex dorsomedial e caudado na reverso
dificuldades interpessoais na fase da seleco. dos erros, e adicionalmente, o aumento da activao do CVL,
Robertson et. al.[44] examinaram 16 participantes saudveis, CDL e caudado a seguir reverso das contingncias para
sem nenhuma histria psiquitrica ou desordens neurolgicas. respostas correctas. Deste modo, sugeriu-se que o CVL est
Estes foram pr-testados na rapidez de leitura, usando-se o envolvido no desempate das respostas alternativas, me-
subteste Sight Word Efficiency, e demonstraram uma boa diante a manipulao das representaes; e o CDL intervm
amplitude de palavras lidas. Em ordem a analisar a topologia na aprendizagem retroactiva, pela manuteno dos nveis da
da cognio moral, socorreram-se da fMRI e de narrativas ateno.
(morais e no-morais). Enquanto a sensibilidade para o sentido Wolf, Vasic e Walter[47] avaliaram 15 sujeitos saudveis, isentos
de justia estava associada a uma maior activao do sulcus de histrias de trauma cerebral, de desordens psiquitricas e ou
intraparietal esquerdo, a sensibilidade para benevolncia estava de consumo de substncias nos ltimos 6 meses. Em ordem
associada a uma maior activao do tlamo, crtex cingulado a examinar quais as reas cerebrais recrutadas durante uma
posterior, crtex pr-frontal ventromedial e dorsolateral. Estes tarefa apelativa da memria de trabalho (verbal), baseada numa
resultados sugerem o importante papel destas regies no aces- verso modificada do Sternberg Item Recognition Paradigm,
so s experincias/histrias pessoais (suportada pela memria recorreram fMRI. Os resultados indicaram a activao do CVL
autobiogrfica), identidades e perspectivas sociais; possibilitam esquerdo (BA47), CPF anterior (BA 10) e CDL bilateral durante a
as representaes neurais do processo da sensibilidade moral; recuperao de dois ou mais itens; a activao do CVL bilateral
e suportam diferentes processamentos da informao neural na recuperao de um item. Os autores concluem que as reas
para o reconhecimento interpretativo de questes da justia e do crtex pr-frontal parecem estar envolvidas distintamente
benevolncia morais. na discriminao dos itens: o CVL pode iniciar a recuperao
explcita da informao, e as reas dorsais do CPF podem estar
3.3. Sector Ventrolateral envolvidas no aumento do processo da recuperao.
Kaladjian et. al.
[45]
compararam 21 esquizofrnicos no pacien-
tes com 21saudveis, atravs da fMRI, no intuito de identificar 3.4. Sector Dorsolateral
as reas cerebrais especificamente associadas s respostas Grimm et. al.[48] avaliaram 29 sujeitos saudveis, sem dfices
inibitrias, durante uma tarefa Go-NoGo (e.g., carregar num neurolgicos ou psiquitricos, a fim de analisar quais as regies
boto aquando o aparecimento do sinal). Os participantes corticais envolvidas no processamento das diferentes dimen-
preencheram os seguintes critrios: nenhuma histria de abuso ses da emoo: valncia, intensidade e reconhecimento.
de drogas ou de desordens neurolgicas; parmetros da Struc- Usaram a fMRI durante a aplicao do International Affective
tured clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders e National Picture System, dividido em duas partes (e.g., visualizao e
Adult Reading Test. Comparando os sujeitos saudveis com julgamento de fotografias emotivas), e os resultados patentea-
os esquizofrnicos, estes exibiram uma diminuio significativa ram uma correlao significativa da valncia com a activao
na activao durante a inibio da resposta motora s no CVL no CVM (durante a visualizao) e CDL bilateral (julgamento); a

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intensidade com o CVL direito (julgamento); e o reconhecimento vidade. Alis, constatou-se[15] que o COF modula a agresso,
com o crtex cingulado anterior (visualizao). Os resultados mediante a activao do afecto negativo por menor dominncia
evidenciaram a segregao neural da representao de dife- do hemisfrio esquerdo (associado expresso dos afectos
rentes emoes nas regies pr-frontais corticais. positivos). No que respeita s leses no lado direito do CFI,
Blair et. al.[49] compararam o desempenho de 25 sujeitos psi- aludido[51] que o papel generante do impulso pode ser locali-
copatas (de instituies de alta segurana) com 30 sujeitos zado no COF, enquanto a sua regulao pode ser fixada no
saudveis, mediante a mensurao do funcionamento do CDL crtex frontal inferior.
(e.g., tarefa de alternao espacial), do COF (e.g., tarefa de al- Apesar de o estudo de Beer, John, Scabini e Robert[39] no
ternao do objecto) e do crtex cingulado anterior (e.g., tarefa fazer referncia ao papel da amgdala e de outras estruturas,
Stroop). Seleccionaram-se os pacientes segundo os critrios demonstra que os danos no COF dificultam a adequao das
da Psychopathy Check-Revised (PCL-R), Ravens Advanced relaes interpessoais, em termos de auto-monitorizao (e.g.,
Matrix.Set I (inteligncia geral) e National Adult Reading Test comportar-se em concordncia com as regras da tarefa) e ge-
(inteligncia verbal). rao das emoes ligadas aos erros sociais (e.g., embarao
Os resultados acusaram dfices s nas medidas de funciona- percepcionado). Desta maneira, a regulao do comporta-
mento do COF nos psicopatas, no se verificando diferenas mento adaptativo dirigido aos objectivos e emocional, ambos
nas outras medidas. Assim, subentendeu-se que a principal indissociveis, uma caracterstica relevante do COF.
funo do COF, a alterao das respostas motoras para os Interessa ainda referir a importncia da conexo entre a amg-
objectos, em funo da informao-reforo, deficiente nos dala e o COF. O estudo de Coccaro et. al.[38], pioneiro na
psicopatas, ao contrrio do papel do CDL, a alterao das anlise da activao cerebral da amgdala COF, durante o
respostas motoras para a localizao espacial, em funo da processamento da informao emocional em indivduos com
informao-reforo. desordem explosiva intermitente, patenteia o impacto disfun-
Yoon, Hoffman e DEsposito[50] recrutaram 14 sujeitos saud- cional de ambas estruturas no comportamento.
veis, com a pretenso de analisar quais as regies do crtex O estudo de Birbaumer et. al.[41] demonstra tambm as falhas
pr-frontal lateral envolvidas nas representaes sensrias, no envolvimento emocional dos psicopatas criminosos durante
retrospectivas e prospectivas, atravs da fMRI durante a apli- a aquisio do medo que aparecem ligadas s activao
cao de uma tarefa apelativa da memria de trabalho (e.g., da amgdala direita. A falha na activao do COF manifestou-
visualizao de rostos e carregar um boto na fase do julga- se, sobretudo, quando foi necessrio exteriorizar a associao
mento). Nos resultados, observaram-se as correlaes entre aprendida para as respostas comportamentais.
as representaes sensrias retrospectivas e o CVL, e entre as Algumas pesquisas de neuroimagem tm encontrado uma
representaes prospectivas da aco e o CDL. Com efeito, maior activao desta estrutura para os afectos negativos do
os autores enfatizam a segregao espacial das regies no que para os positivos[15,52], o que pode justificar a hiperactivao
suporte da informao retrospectiva vs. prospectiva. desta estrutura, em oposio do COF. Alm disso, sugerido
que a maior activao pode ser um mecanismo bsico na
4. Discusso patologia do comportamento agressivo[38], e corresponder a
uma estratgia compensatria, i.e., um esforo extra para o
Parece ser consensual que as disfunes no crtex pr-frontal processamento de emoes negativas, como foi denotado em
aumentam o risco do desenvolvimento de uma personalidade estudos que versam PAP[23]. Ademais, a disfuno da amgdala
agressiva, designadamente, no controle inibitrio, na empatia, tem sido igualmente salientada em populao no clnica[53,5].
na memria e na moratria. Todavia, alguns autores sugerem diferenas funcionais entre
a amgdala esquerda e direita, e esta estrutura demarca-se
4.1. Sector rbito-Frontal mormente no processamento emocional (e.g., reconhecimento
Depreendeu-se uma consistncia emprica quanto ao contri- das expresses faciais, contingncias de condicionamento),
buto de dfices no sector rbito-frontal para a agresso, por enquanto o COF serve como seu mediador[15,54] e regula as
via da desregulao emocional, e para a gerao da impulsi- respostas motoras apropriadas[29]. Morris, Ohman e Dolan[55]

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propuseram que a amgdala direita est envolvida no processo contextual especfico do estmulo, a sua disfuno tem sido
de aprendizagem emocional inconsciente, ao passo que a es- associada a elevados nveis de impulsividade, de agressividade,
querda se cinge mais aprendizagem emocional consciente. de ansiedade e de apatia[23,6,62].
Sendo assim, seria interessante explorar futuramente esta No geral, os estudos versam as dificuldades no processo
questo, as diferenas de activao ou de funcionamento entre afectivo e intuitivo na tomada de deciso tica e social, ao
os dois lados da amgdala, bem como do COF no mbito da nvel das estratgias, auto-conscincia e seleco de aces
criminalidade. socialmente apropriadas.
A investigao apresentada por Hoaken, Allaby e Earle [40]
mos- A capacidade de tomar decises ticas central no compor-
tra que a interpretao de expresses afectivas faciais mais tamento humano social e envolve a deteco e a interpretao
pobre nos ofensores com antecedentes histricos de violncia de questes morais, bem como a idoneidade para a razo e o
que nos ofensores no violentos, e esta dificuldade aparece acto, alicerados em princpios morais[44].
correlacionada a dfices de funo executiva (para ambos O processo de escolha entre as vrias opes, embora envolva
os grupos). Com efeito, a incapacidade de compreender as mltiplos processos[63], um comportamento fundamental
emoes dos outros, um tipo de aprendizagem associativa, intrnseco neguentropia. Paralelamente s observaes de
predispe facilmente hostilidade e interaco agressiva. Fellows[42], existem outras que ilustram a variedade de estra-
Dado menor plasticidade cognitiva, no existe a corres- tgias heursticas usadas para lidar com a complexidade de
pondente capacidade em usar as opes de respostas mais cada deciso[64]. Deste modo, as contuses no CVM podem
adaptativas. Na verdade, este tipo de dificuldade tem sido provocar dificuldades na gesto da informao estruturada;
frequentemente enunciado no mbito da psicopatologia, com nas associaes entre o estmulo-reforo[65]; na flexibilidade
os psicopatas[41]; desordem bipolar[56]; e esquizofrnicos[57]. em determinar o valor relativo das alternativas[42], tornando
Entretanto, na investigao citada, no se efectuaram rastreios os indivduos menos inclinados a usar uma estratgia de
psiquitricos, em ordem a detectar a presena de possveis maximizao da informao[66], em detrimento de indivduos
perturbaes e de normalizar a amostra, e o critrio usado saudveis[67].
para diviso dos grupos algo instvel, dado prpria com- Alm de,ssa diferena de estratgias, o estudo de Ciaramelli,
plexidade do acto violento. Muccioli, Ldavas e Pellegrino[43] evidencia outros factores
Curiosamente, parece que os efeitos mais nocivos, derivados prejudiciais qualidade das decises: a rapidez e a falha emo-
das disfunes do CFP, envolvem os indivduos com ante- cional na antecipao das consequncias morais.
cedentes de violncia; quando se demonstram, sobretudo, Os lesionados no CVM estavam propensos em consentir
agressivos do que impulsivos. Logo, acarretam com uma maior mais rapidamente as violaes morais, quer pessoais, quer
probabilidade para desordens afectivas graves. impessoais, em comparao com os participantes saudveis
Estes factores levam tambm a uma menor activao do COF, da que se mostravam mais relutantes em permitir as violaes
amgdala esquerda e de outras estruturas do sistema lmbico. pessoais em relao s impessoais. Outros autores chegam
As leses no COF aumentariam, outrossim, o risco de agresso a concluses similares[68,69].
instrumental[58], dfices na aprendizagem retroactiva[29], pertur- Como os dilemas pessoais incitam um maior envolvimento
baes na regulao social devido pobre auto-conscincia pessoal dado responsabilidade evocada, ao contrrio dos
das emoes , etc.
[59]
dilemas impessoais[70], compreende-se que seja preciso an-
A respeito de outras estruturas cerebrais, sugerido que o tecipar as respostas negativas emocionais, empatizar com a
cingulado anterior possui um maior acesso aos sistemas motor situao de uma potencial vtima ou at predizer as perspec-
e espacial, enquanto o COF tem um maior acesso informao tivas/intenes de outrem. Nesta linha, alguns estudos com
sobre o estmulo . [60]
fMRI mostram que a reflexo numa experincia emocional
suportada pelas regies do crtice pr-frontal medial[71,72], o
4.2. Sector Ventromedial que salienta o network.
O sector ventromedial crucial para se opor s violaes mo- Por outro lado, para os dilemas impessoais, tem sido sugerido
rais pessoais, e estando envolvido na representao do valor que so acompanhados, em particular, pelo CDL, mediante o

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Volume X N3 Maio/Junho 2008 Revises / Reviews

raciocnio lgico[73]. caram tambm a menor activao do CVL direito em sujeitos


Se bem que a resoluo dos dilemas morais requer uma com personalidade hiperactiva, borderline e antissocial[76,7,78].
ponderao sobre o bem/mal, subentendido que o proces- Deste modo, compreende-se que o CVL seja entendido como
so de deciso efectua-se atravs de dois sistemas neurais uma estrutura-chave nas perturbaes psicopatolgicas, e
interactivos: a amgdala trabalha os sinais emocionais ime- por outro lado, o lado direito habitualmente implicado na
diatos, enquanto que o CVM seria necessrio para os sinais mediao da inibio do comportamento.
a longo-termo[74]. Ademais, sugerido que amgdala fornece Se reflectirmos sobre a actividade inibitria, faz sentido re-
a informao expectante sobre o reforo (valncia positiva ou lacion-la com a aprendizagem retroactiva. Paralelamente
negativa), o qual depois representado pelo CVM, e os outros ao estudo de Mitchell, Rhodes, Pine e Blair[46], outros autores
sistemas usam esta informao para seleccionar as respostas tambm concluem que o CVL suporta a resposta retroactiva
adequadas . [61]
atravs da salincia, entre as vrias opes adquiridas, da re-
O estudo de Robertson et. al.[44] alega que a sensibilidade para presentao da resposta motora valorizada[19,20,79]. Subjacente
o sentido de justia e de benevolncia (empatia e tica) seguem a esta aprendizagem, est o recrutamento da memria - a
processamentos de informao neurais distintos. base. A memria semntica detm informaes a longo-termo,
De facto, os recentes avanos nas teorias da moratria enfa- significados de vocbulos, propriedades de objectos que so
tizam esta distino, sendo o sentido de benevolncia mais representados de uma maneira especfica[80]
aplicvel aos conflitos morais, cuja resoluo se baseia no Por isso, ela um ingrediente fundamental s decises e ac-
enfoque de variveis situacionais emergentes nas relaes com es dirias. H, de facto, evidncia sobre a participao do
os outros, e na orientao das emoes sociais . Assim, as
[73]
crtex pr-frontal (CPF) nos processos da memria de trabalho
reas cerebrais crticas para a sensibilidade moral so o crtex e a longo-prazo[50].
pr-frontal medial (acesso informao do self e compreenso Uma reviso da literatura refere a especializao do CVL
da perspectiva do outro), o crtex cingulado posterior (acesso esquerdo nos processos cognitivos de controlo no acesso
s prvias experincias emocionais, cognitivas e somticas) e informao relevante da memria semntica, um papel que
sulcus temporal superior (acesso s percepes relacionadas efectivado pelas interconexes entre o CVL e as regies tem-
com a cognio social). porais lateral e inferior[79]. Ademais, so distinguidos dois pro-
A menor activao deste sector tambm tem sido denun- cessos do CVL esquerdo para um processamento semntico
ciada em inmeras psicopatologias, tais como, a desordem controlado: 1) recuperao controlada, no sendo automtica,
da personalidade borderline[75], personalidade anti-social[23] e activa o conhecimento relevante; 2) posterior seleco desem-
psicopatia [22,61]
. pata as representaes simultaneamente activas, permitindo
Embora os estudos apresentados nos resultados abranjam a seleco da melhor representao e, subsequentemente,
amostras de sujeitos lesionados e saudveis, e no sujeitos a tomada de deciso e aco.
considerados agressivos ou impulsivos, evidente o contributo A investigao apresentada por Wolf, Vasic e Walter[47] apoia
deste sector para a manuteno do comportamento social- esta ideia, segundo a qual o CVL pode ser crtico para o incio
mente adaptativo. do processo da recuperao da informao, enquanto o CDL
e o CFP anterior actuam como suportes.
4.3. Sector Ventrolateral A seleco da informao depende do nmero e da durao
A literatura indica o envolvimento deste sector na inibio da dos competidores activos, e da reteno do objectivo espe-
resposta motora, na aprendizagem retroactiva e nos processos cfico. Um dos competidores a interferncia proactiva, refe-
cognitivos de controlo da memria semntica. rente ao conhecimento prvio que, no sendo relevante, pode
O estudo de Kaladjian et. al.
[45]
ressai a menor activao do CVL influenciar negativamente o subsequente processamento[33].
direito nos esquizofrnicos durante a inibio da resposta mo- A leso no CVL esquerdo aumenta a interferncia proactiva,
tora, em comparao com os participantes saudveis. Apesar em comparao com outros aspectos da performance da
de no serem consideradas as tipologias de esquizofrenia, as memria a curto-prazo[81].
concluses so concordantes com outros estudos, que verifi- Importa ainda considerar o teor das tarefas de deciso, porque

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Revises / Reviews Sade Mental Mental Health

sugerido que as decises de reconhecimento do item envol- observaes esboadas no sector ventromedial (e.g., dilemas
vem menos as funes de seleco em relao s decises pessoais vs. dilemas impessoais). Alm disso, os mesmos
baseadas na reminiscncia[82]. autores salientam que o julgamento emocional pode ser acom-
As primeiras assentam na familiaridade e na evocao mnima panhado pelo aumento da ateno que tambm tem sido
de detalhes episdicos; as segundas requerem mais infor- associado com o CDL.
mao sobre os detalhes episdicos. Por exemplo, carregar A valncia do estmulo pode abranger duas caractersticas:
num boto aquando o aparecimento do sinal no a mesma 1) o aspecto afectivo atinente qualidade do estmulo, 2) o
coisa que decidir manter ou vender um stock. Nesta linha, os aspecto classificador do estmulo afectivo, como positivo ou
estudos tm evidenciado a elevada activao do CVL medial negativo[6,86]. Nesta ptica, indicado que a primeira caracte-
esquerdo .
[83,84]
rstica est associada actividade neural no CVM, enquanto a
Enquanto certas decises exigem pouco esforo, outras segunda est associada com a actividade neural no CDL[48].
solicitam uma ponderao cuidadosa das opes. Pode-se Se bem possvel a diferenciao destes sectores, consi-
enquadrar aqui o ltimo exemplo. Para tal, as tomadas de dera-se que o CVM depende sobretudo das caractersticas
decises dependem ainda de informaes emocionais e mo- contextuais do estmulo e o CDL redunda lgica ou ao
tivacionais do COF e das reas subcorticais (e.g., amgdala), julgamento das diferentes informaes que lhe chegam.
sendo integradas pelo CVL[85]. Fuster[87] menciona que a funo essencial do CPF lateral con-
Todavia, note-se que s foram expostos estudos com amostras siste na integrao temporal da informao no passado ou no
de sujeitos saudveis, pois no se encontraram amostras de futuro. Nesta linha, o estudo de Yoon, Hoofman e DEsposito[50]
sujeitos lesionados ou classificados agressivos e impulsivos no expe a correlao entre as representaes sensrias retros-
espao de tempo da pesquisa. No mbito da criminalidade, pectivas e o CVL, e entre as representaes prospectivas da
este sector cerebral usualmente aludido, em juno com aco e o CDL durante uma tarefa apelativa da memria de
outras regies, nos quadros psicopatolgicos. trabalho. Sabendo que o CVL controla os processos cognitivos
No entanto, consideramos que a importncia deste sector no no acesso s representaes sobre os objectos ou aconteci-
foi, at hoje, devidamente explorada. Por exemplo, na psico- mentos, sugerido que o CDL usa estas informaes para a
patia comummente aludida a disfuno no CVL explicando, preparao e execuo das aces motoras. Outros autores
segundo diversos autores, as falhas na seleco de respostas chegam a constataes semelhantes[79,88,89].
correctas. Contudo, estas falhas podem ter a sua origem nas Em certa medida, este sector est envolvido na representao
dificuldades de recuperao e seleco das informaes de objectivos, consonantes com os estados afectivos positi-
semnticas, o que significaria uma menor flexibilidade dos pro- vos ou negativos[15], e na orientao espacial da informao
cessos cognitivos de controlo da memria e, por conseguinte, cognitiva[85].
uma maior probabilidade de erros nas respostas motricas. As dificuldades neste processo cognitivo podem se traduzir
em erros perseverativos. Barbosa[8] refere que os pacientes
4.4. Sector Dorsolateral lesionados no CDL demonstram uma maior percentagem de
Neste sector, so atribudas as funes de representao erros de perseverao no Wisconsin Card Sorting Test (WCST),
prospectiva da aco, a manuteno dos nveis de ateno e no na expresso verbal das estratgias de resposta e na
e o raciocnio. conscincia dos erros.
O estudo de Grimm et. al.[48] evidenciou a associao entre a No que toca lateralizao dos hemisfrios, os sinais no CDL
actividade no CDL bilateral e a valncia do estmulo durante direito tm sido correlacionados com valncias negativas; em
o julgamento (e.g., fotografias positivas ou negativas) e no contraste, os sinais no CDL esquerdo tm sido associados
durante a visualizao. Como no se trata de um dilema pes- s valncias positivas[90]. Adicionalmente, os sinais no CDL
soal, logo no exige uma profunda antecipao afectiva das esquerdo tm sido associados ao julgamento emocional, e os
consequncias e a evocao da responsabilidade pessoal. sinais no CDL direito antecipao ou ateno do julgamento
Isso leva a crer que a actividade do CDL depende, de facto, emocional[91].
da valncia do estmulo, estando em concordncia com as Na psicopatologia, referido o reduzido metabolismo no CDL

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Volume X N3 Maio/Junho 2008 Revises / Reviews

em pacientes agressivos e crianas com epilepsia[13,16]; a per- De qualquer forma, foi possvel depreender a importncia das
turbao de funes executivas em indivduos psicopatas ; [92]
regies do crtex pr-frontal para o comportamento adaptativo.
etc. Neste contexto, o estudo de Blair et. al.[39] indicia dfices As disfunes - originadas por leses, dfices estruturais ou
s no COF nos psicopatas, em relao aos sujeitos saudveis. funcionais - aumentam o risco da impulsividade e, em casos
De facto, este tipo de dfice, apontado por inmeros autores, mais extremos, da violncia. Contudo, deve-se assumir uma
revela-se mais consistente, ao contrrio no CDL [24,41]
. viso multifactorial do fenmeno comportamento criminal
Em suma, o CDL surge constantemente associado a outros para se alcanar uma compreenso etolgica e preventiva do
sectores, e os dfices destacam-se quando se encontram crime[4]. Nesta linha, Cusson[93] diz que O problema criminal
envolvidos estmulos emocionais (por exemplo, rostos), e se contemporneo est demasiado imbricado na trauma da nossa
requer o respectivo julgamento para a posterior execuo vida quotidiana para poder ser combatido atravs de meios
motora, suportada por representaes prospectivas. Por simples, brutais e expeditos. Para o conter sem atentar contra
exemplo, discriminar as expresses faciais como positivas os nossos valores preciso estud-lo e conhec-lo, evitando
ou negativas e carregar num boto aquando o aparecimento desvaloriz-lo ou dramatiz-lo. (p. 13).
de rostos positivos. O sector cerebral mais pesquisado o rbito-frontal, e conhe-
ce-se um significativo desenvolvimento nos dois ltimos anos.
5. Sntese Este aparenta ser o mais importante, como alguns autores tm
vindo a salientar, mas h que atribuir igual ateno ao sector
Quadro 1. reas cerebrais do lobo pr-frontal e suas principais ventrolateral, visto possuir uma relao proeminente com a
funes. memria, o que no acontece. Sem a emoo ou a memria,

Regio cerebral Principais funes


os graus de liberdade do ser humano seriam mnimos.
Os resultados dos estudos devem ser interpretados e ge-

Sector rbito-frontal Auto-monitorizao adaptativa


neralizados com precauo, uma vez que detm algumas

Sector dorsolateral Representao prospectiva da aco


falhas metodolgicas. Nos estudos supracitados, notou-se o

Sector ventromedial Julgamento tico e representao contextual do


seguinte: desigualdade de rigor nos critrios de seleco dos

estmulo
participantes; diferenas nas caractersticas das amostras (por

Sector ventrolateral Inibio do comportamento e representaes


exemplo, nvel educacional, regimes de medicao) e a sua

retrospectivas
falta de representatividade e aleatoriedade; uso de diferentes
metodologias; por vezes, no existem referncias s condies
de temperatura, rudo; e s alguns estudos usam grupos de
6. Concluso controlo, treinos prvios e compensaes monetrias.
As investigaes futuras poderiam dedicar-se a anlises de
O interesse crescente no estudo das bases neuropsicolgicas gnero no mbito de comportamentos violentos, descorti-
do comportamento antissocial deve-se, em parte, ligao nando a sua relao com as disfunes pr-frontais, pois os
emprica entre as disfunes neurolgicas no lobo pr-frontal estudos utilizam normalmente amostras de sujeitos masculinos
e os comportamentos antissociais e violentos. e institucionalizados. Outrossim, seria interessante explorar as
No entanto, no possvel apresentar directamente uma re- diferenas de activao ou de funcionamento entre as reas
lao directa entre a criminalidade violenta e as disfunes no do CPF mencionadas neste artigo, com sujeitos reputados de
lobo pr-frontal. A maioria dos estudos tocam este assunto e violentos, impulsivos ou antissociais. Adicionalmente, estas
pressupem esta relao, mas demonstram-na de uma forma diferenas ainda podem ser analisadas em funo da natureza
indirecta: essencialmente atravs de amostras de sujeitos com das tarefas (por exemplo, interpessoais vs. intrapessoais), da
desordens psiquitricas, at porque estas so percentualmente patologia (por exemplo, entre os sujeitos com psicopatia e
evidentes em populao de reclusos . Este facto prende-se
[3,8]
desordem explosiva intermitente) e da faixa etria (por exemplo,
tambm com as dificuldades derivadas de recursos financeiros estudos longitudinais).
e viabilidade metodolgica na realizao dos estudos. guisa de concluso final, os avanos no conhecimento

45
Revises / Reviews Sade Mental Mental Health

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