SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

SUS
GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO RECEITUÁRIO

PACIENTE : ADRIANA GABRIELA DA SILVA DE OLIVEIRA

1. ENALAPRIL, MALEATO 10MG .............................................. 60 COMPRIMIDOS

01 (DOSE) 2 VEZES AO DIA / ORAL
PERÍODO INDETERMINADO

DATA: 08/12/2023 ________________________________________

MÉDICO-CARIMBO-CRM

SECRETARIA DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO (SESA)

RUA ENG. GUILHERME JOSÉ MONJARDIM VAREJÃO, 225 – ED. ENSEADA PLAZA - ENSEADA DO SUÁ
CEP: 29050-260 - VITÓRIA / ES
TEL.: (27) 3347-5630
 RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1a. VIA FARMÁCIA

2a. VIA PACIENTE
Nome Completo___________________

CRM______________ UF _______ No.

____________

Endereço Completo e Telefone _______________

______________________________________
_________________________________________ ASSINATURA DO MÉDICO, DATA E CARIMBO

Paciente:

Prescrição

Uso Oral:

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome__________________________
_______________________________
Ident.:______ Orgão Emissor:______
End.:__________________________
Cidade:________________UF:______ __________________________ ____/____/_____
Telefone:_______________________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA

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 RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1a. VIA FARMÁCIA

2a. VIA PACIENTE
Nome Completo___________________

CRM______________ UF _______ No.

____________

Endereço Completo e Telefone _______________

______________________________________
_________________________________________ ASSINATURA DO MÉDICO, DATA E CARIMBO

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome__________________________
_______________________________
Ident.:______ Orgão Emissor:______
End.:__________________________
Cidade:________________UF:______ __________________________ ____/____/_____
Telefone:_______________________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA

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RUA ENG. GUILHERME JOSÉ MONJARDIM VAREJÃO, 225 – ED. ENSEADA PLAZA - ENSEADA DO SUÁ
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