Protocolo

GUIA de Autorização
DE AUTORIZAÇÃO
Exames
PARA VALOR Especiais
REFERENCIAL
NOME DO PRESTADOR (HOSPITAL) CNPJ DO PRESTADOR FAX P/ RETORNO

HOSPITAL DO OLHO RIO PRETO LTDA 51.846.871/0003-23 (17) 3214-6900

NOME DO PACIENTE CÓDIGO DA MATRÍCULA DO PACIENTE DATA NASCIMENTO

Heloisa Merizio Proença Sigari 24456 - 009 05/03/1980

NOME DO MÉDICO SOLICITANTE Nº CRM NOME DA PESSOA JURÍDICA DO MÉD ASSISTENTE (SN) TEL P/ CONTATO
DR. André Queiroz
74.218 (17) 3214-6900
Dourado Marques
CID DIAGNÓSTICO DATA INTERN

H 40.2 Glaucoma Primário de Ângulo Fechado (Olho Direito).

NOME DO PROCEDIMENTO VALOR REFERENCIAL
CÓDIGO PRINCIPAL (PARTE HOSPITALAR)
1 - Biomicroscopia de Fundo (Olho Direito).
2 - Biomicroscopia de Fundo (Olho
Esquerdo).
CNPJ DA PARTE PRINCIPAL ( HOSPITAL)
Código Principal/ Status da Solicitação
CÓDIGO HONORÁRIOS CIRÚRGICOS CÓDIGO HONORÁRIO ANESTESIOLOGIA
1232-1 / AUTORIZADO
1232-1 / AUTORIZADO
CNPJ REFERENTE AOS HONORÁRIOS CIRÚRGICOS CNPJ REFERENTE AO HONORÁRIOS ANESTESIOLOGIA

3 - Campimetria Computadorizada. (OD) 1345-2 / AUTORIZADO

1324-7 / AUTORIZADO
5 - Mapeamento □
da Retina. (OD) □ □
4 - Gonioscopia. (OD)
TIPO DO PEDIDO: AUTORIZAÇÃO ALTERAÇÃO / INCLUSÃO PRORROGAÇÃO (__________ QUANTIDADE DE DIÁRIAS)
1367-9 / AUTORIZADO

□
TIPO DE INTERNAÇÃO: □
CIRÚRGICA OBSTÉTRICA □ ELETIVA □ URGÊNCIA

HISTÓRICO DA PATOLOGIA ATUAL

PRINCIPAIS RESULTADOS E PROVAS DIAGNÓSTICAS

LOCAL DATA ASSINATURA DO MÉDICO ASSISTENTE

São José do Rio Preto 21/01/2022 DR. Andre Queiroz Dourado Marques CRM - SP 74.218
PARECER DO MÉDICO AUDITOR EXTERNO (DATAR E CARIMBAR) PARECER DO MÉDICO AUTORIZADOR INTERNO DO PLANSERV

Avenida José Munia, 4500

Nova Redentora,
15090-500, São José do Rio Preto-SP