Ministério

da Saúde
sus
Sistema Único APAC Autorização de Procedimentos Ambulatoriais
Laudo de Solicitação / Autorização pg. 1/2
de Saúde

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE CNES

Us da Familia de Pau Ferrado 2 4 1 2 8 1 0

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE Nº DO PRONTUÁRIO
Valdir Marinho dos Santos
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DATA DE NASCIMENTO SEXO RAÇA/COR ETNIA
8 9 8 0 0 1 9 4 2 2 0 5 5 9 9 12 /02 /1970 Masc. ✔ Fem.
negro
NOME DA MÃE TELEFONE CELULAR

Eunice Mendes Marinho 7DDD7 8 1 4Nº DO3TELEFONE

7 0 0 3
NOME DO RESPONSÁVEL TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE
Francisca Katia Paz de Souza 1 2 9 2 0 1 9 1 5 5
ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)
Fazenda Pau-Ferrado
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA CÓD. IBGE MUNICÍPIO UF CEP
IBICOARA 2912202 B A 4 6 7 6 0 - 0 0
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
PROCEDIMENTO SOLICITADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL SERVIÇO CLASS NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL QTDE.

0 2 0 7 0 1 0 0 4 8 Ressonancia magnetica de coluna lombo-sacra 01

PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
SECUNDÁRIO(S)
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO CID10 PRINCIPAL CID10 SECUNDÁRIO CID10 CAUSAS ASSOCIADAS

DOR LOMBAR BAIXA - M545

OBSERVAÇÕES
- Unidades vertebrais com altura normais, notando-se contudo, esboço osteofitário anteromarginais aos corpos, com
alterações degenerativas do Tipo 2 Modic 2, adiposas, no platô superior de L5;
- Os discos intervertebrais exibem sinais de desidratação degenerativa com redução de volume no nível de L2-L3;
- Abaulamento discal difuso no nível de L4-L5 retificando a face ventral do saco dural com insinuação aos recessos
inferiores dos neuroforames.

SOLICITAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (REGISTRO DO CONSELHO)

RENATA FERRAZ LACERDA 07/12/2023

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
7 0 0 6 0 0 4 7 5 8 3 6 1 6 1
AUTORIZAÇÃO
Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR CÓD. ÓRGÃO EMISSOR

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

DATA DA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO) PERÍODO DE VALIDADE DA APAC

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES