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Único de da LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE
Saúde Saúde PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES
HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA 2 3 3 8 2 6 2
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE 4 - Nº DO PRONTUÁRIO
PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO SOLICITADO(S)
SOLICITADO
18 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 19 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 20 - QTDE.
PACIENTE, 56 ANOS, COM HISTÓRIA DE DISFAGIA PARA ALIMENTOS SÓLIDOS E LIQUIDOS DE INICIO HÁ 3 ANOS.
POSSUI EPIDEMIOLOGIA POSITIVA PARA CHAGAS.
SOLICITO REED PARA MELHOR AVALIAÇÃO DO QUADRO.
SOLICITAÇÃO
41 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 42-DATA DA SOLICITAÇÃO 45-ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO)
ANA LARA NAVARRETE FERNANDEZ 06 10 2022
43 - DOCUMENTO 44 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
( ) CNS ( X ) CPF 7 5 5 9 5 7 7 0 1 6 3
AUTORIZAÇÃO
52 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
46 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 47 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR
( ) CNS ( ) CPF
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