SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE

PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE
NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE CNES
ESF DORALIZE MARQUES VIDAL  2400472

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE NÚMERO DO PACIENTE
FÁBIO DA SILVA      
APELIDO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DATA DE NACIMENTO
    707505203276290   / /
POSSUI OUTRO CONVÊNIO NOME DO CONVÊNIO SEXO RAÇA/COR
SUS      
NOME DA MÃE NOME DO RESPONSÁVEL DDD NÚMERO DO TELEFONE
          |    
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA; AVENIDA; COMPLEMENTO...) NÚMERO BAIRRO
           
PONTO DE REFERÊNCIA MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA CÓD. IBGE MUNICÍPIO UF CEP
                 BA   -   
PROCEDIMENTO SOLICITADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL QUANTIDADE
      RNM JOELHO DIREITO 01
PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)
CÓDIGO DO PROCED. SECUNDÁRIO NOME DO PROCED. SECUNDÁRIO QUANTIDADE
      ------------------------------------------------------      
CÓDIGO DO PROCED. SECUNDÁRIO NOME DO PROCED. SECUNDÁRIO QUANTIDADE
      --------------------------------------------------------      
CÓDIGO DO PROCED. SECUNDÁRIO NOME DO PROCED. SECUNDÁRIO QUANTIDADE
      -----------------------------------------------------------      
CÓDIGO DO PROCED. SECUNDÁRIO NOME DO PROCED. SECUNDÁRIO QUANTIDADE
      ------------------------------------------------------------      
CÓDIGO DO PROCED. SECUNDÁRIO NOME DO PROCED. SECUNDÁRIO QUANTIDADE
      ------------------------------------------------------------      
JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO CID 10 PRINCIPAL CID 10 SECUNDÁRIO CID 10 CAUSAS ASSOC.
CONDROMALÁCIA PATELAR A DIREITA M22            
OBSERVAÇÕES
PACIENTE COM QUADRO DE DOR CRÔNICA EM JOELHO DIREITO, ASSOCIADA A INSTABILIDADE ARTICULAR,
CREPTAÇÃO E EDEMA RECORRENTES.
SOLICITAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
TARCÍSIO FREITAS S. MOREIRA
POSSUI OUTRO CONVÊNIO Nº DO DOCUMENTO [CNS/CPF] DO PROFISSIONAL SOLICITANTE Nº DO CONSELHO DE CLASSE
033.511.155.63 30752
DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA COM O CARIMBO DO PROFISSIONAL SOLICITANTE / Nº DO CONSELHO DE CLASSE
21/07/23
AUTORIZAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADO
     
POSSUI OUTRO CONVÊNIO Nº DO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADO
     
DATA DA AUTORIZAÇÃO CÓDIGO DO ORGÃO EMISSOR
  /  /        
PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
     
ASSINATURA DO AUTORIZADO/CARIMBO/REGISTRO DO CONSELHO DE CLASSE

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES