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REQUISIÇÃO DE COLETA PARA EXAME DE ÁLCOOL E DROGAS

Prezado (a) Sr (a),


É imprescindível o correto preenchimento da requisição. Erros no preenchimento acarretarão em
at rasos na liberação dos resultados.
Em caso de dúvidas quanto ao preenchimento, contate: 0800 285 0022.

Para: Mind Performance


De: Shell Brasil Ltda
Solicito que seja colhida amostra de urina do candidato/funcionário abaixo identificado para
procedimentos de análise laboratorial relativos ao Programa de Álcool e Drogas da Shell
Brasil.

DADOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO


LETRA DE FORMA
Carlos Veiga
REQUERENTE:

RJ
Local:

27/05/2014
DATA:

284216
Centro de Custo

HTR/O
Sigla

NOME DO CANDIDATO Rodrigo Fontes


/FUNCIONÁRIO:

28.375.712-8
NÚMERO DA IDENTIDADE:

( X )ADMISSIONAL ( )ALEATÓRIO

FINALIDADE DO TESTE: ( )MOTIVADO ( ) PÓS-TRATAMENTO

( )PÓS- ACIDENTE
Carlos Veiga
ASSINATURA DO REQUERENTE:
Av das Américas 4200 Bloco 6 1º andar
Barra da Tijuca-Rio de Janeiro
ENDEREÇO DA UNIDADE SHELL:
CEP: 22640-102

TELEFONE DE CONTATO, COM 021 –3984-8355


DDD:

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