PREFEITURA MUNICIPAL DE FRANCO DA ROCHA

Estado de São Paulo

CNPJ nº 46.523.080/0001-60

ANEXO 05
DECLARAÇÃO DE CONDIÇÕES DE SALUBRIDADE E HABITABILIDADE
DADOS DO PROPRIETÁRIO E/OU POSSUIDOR
NOME:
RG: CPF:
TEL: CEL: COM:
ENDEREÇO RESIDENCIAL:
CEP: BAIRRO: CIDADE:

RESPONSÁVEL TÉCNICO
NOME:
TÍTULO PROFISSIONAL:
CREA/CAU/CFT: ART/RRT/TRT :
TEL: CEL: COM:
ENDEREÇO ELETRÔNICO (EMAIL):

DADOS DO LOTE
ENDEREÇO DO LOTE:
CEP: BAIRRO: CIDADE:
LOTE: QUADRA: CTM:
NÚMERO DE MATRÍCULA:
TIPOLOGIA: USO DA EDIFICAÇÃO:
NÚMERO(S) DE PAVIMENTO (S):
ÁREA OBJETO DE REGULARIZAÇÃO:

Declaro, que o imóvel objeto desta declaração possui condições satisfatórias de

salubridade, habitabilidade, higiene e segurança. Tenho ciência que as informações
prestadas nesta declaração são de minha inteira responsabilidade, e tenho ciência que o
Município de Franco da Rocha poderá a qualquer tempo realizar a fiscalização do
documento, procedendo à declaração de cassação do mesmo, caso seja constatado que
foram prestadas declarações falsas ou enganosas, omitidas informações relevantes ou
em desacordo com a legislação vigente, além da aplicação das demais penalidades
administrativas, cíveis e penais cabíveis.

Franco da Rocha, ____ de ________________ de ____.

____________________________ ____________________________
PROPRIETÁRIO: RESPONSÁVEL TÉCNICO:
RG N° CREA/CAU/CFT N°
CPF N° ART/RRT/TRT N°

Avenida Liberdade nº 250, Centro, CEP: 07850-325, Franco da Rocha-SP - PABX: (0xx11) 4800-1700
Site: www.francodarocha.sp.gov.br