Ficha de Investigação de Acidente de Trabalho

Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho

1 - TIPO DE INCIDENTE: 2 - DIAS PERDIDOS: 3 - CLASSIFICAÇÃO DE ACIDENTES 4 - Nº DA OCORRÊNCIA: 5- DATA OCORRÊNCIA

14/09/2022
CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA

INCAPACITANTE COM DANOS MATERIAIS Início afastamento: 9/14/2022 ASA ACA

NÃO INCAPACITANTE COM DANOS AMBIENTAIS 9/20/2022 R.I. 5.1 - DATA

Fim afastamento: RELATORIO 9/15/2022
COM RESTRIÇÃO SEM RESTRIÇÃO 6 - ORIGEM
KMB ENGENHARIA
DE TRAJETO FATAL FRAPORT CONTRATADAS QUAL?

7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRÊNCIA: 8 - LOCAL:

GRAVE ALTA MÉDIA BAIXA INSIGNIFICANTE SEM RISCO BACIA BD 04

9 - DIA DA SEMANA: 10 - FERIADO? 11 - HORA: 12 - APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO:
Seg Ter Qua Qui Sex Sáb DOM Sim Não 14H 5H

13 - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE (ANEXAR À PARTE FOTOS E/OU CROQUIS À INVESTIGAÇÃO): 14 -TESTEMUNHA(S): CARGO: EMPRESA:
O COLABORADOR INFORMA QUE AO PUXAR UM CABO QUE ESTAA PRESO A UMA PEÇA A CABOU SOLTANDO NA NA
BATEBDO NO SEU BRAÇO DIREITO
COLETA DE INFORMAÇÕES GERAIS DA OCORRÊNCIA

RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA? SIM NÃO O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO? SIM NÃO

RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNÇÃO? SIM NÃO FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANÇA? SIM NÃO

HOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA A TAREFA? SIM NÃO SE NÃO FALTOU, ERA ADEQUADO? SIM NÃO

FEZ APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO? SIM NÃO AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIÇÕES? SIM NÃO

COLABORADOR REINCIDENTE? (RI, ACA e ASA) SIM NÃO O RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO ESTAVA PRESENTE? SIM NÃO

15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBUÍRAM PARA A OCORRÊNCIA: 16 - CONDIÇÕES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS
1º PORQUE 1º PORQUE

2º PORQUE 2º PORQUE

3º PORQUE 3º PORQUE

4º PORQUE 4º PORQUE

5º PORQUE 5º PORQUE

1
CO
17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS: 18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO:
IMPRUDÊNCIA NEGLIGÊNCIA IMPERÍCIA PADRÕES DE TRABALHO INCOMPLETO CONDIÇÕES DE ALTO RISCO

ATO INSEGURO CONDIÇÃO INSEGURA

22 -DADOS DO ACIDENTADO 20 - ÁREA E/OU EMPRESA(S): ÁREA CONTRATANTE 21 - IDADE:

DADOS DO ACIDENTADO ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA

DATA DE NASCIMENTO: CIPEIRO DA ÁREA:

FUNÇÃO: 23 - TURNO: IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL / CIPA (ÁREA E SETOR):

MATRÍCULA: DATA ADMISSÃO TEL CONTATO: 24 - SUPERVISOR DO TURNO:

25 - TEMPO NA FUNÇÃO: Anos

Meses POSSUI FÉRIAS VENCIDAS? (SIM/NÃO) ULTIMA FÉRIAS?

26 - TEMPO DE EMPRESA: Anos

Meses FEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES DO ACIDENTE? (SIM/NÃO)

TEM BANCO DE HORAS? QUANTAS HORAS?

27 - UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA? 28- AGENTE DA LESÃO:

NÃO SIM QUAL?

29 - NATUREZA DA LESÃO: 30 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S):

CARACTERIZAÇÃO DA LESÃO HUMANA (PREENCHER SOMENTE EM CASO DE LESÃO)

A1 Ferim. Corto A11 Radiação A21 Esmagamento B1 crânio B11 orelhas

A2 Escoriações A12 Intoxicação A22 Contuso B2 rosto / face B12 tórax / abdomem
A3 Perfurção A13 Amputação A 23 B3 olhos B13 Reg. Lombrar
A4 Luxação A14 Arrancamento B4 joelho B14 nádega
A5 Ferimento inciso A15 Fulguração (desc Atmosférica) B5 perna B15 órgãos internos
A6 Fratura A16 Inflamação da articulação B6 punho B16 ombro / pescoço
A7 Distensão A17 Laceração B7 mão B17 pé
A8 Contusão A18 Abrasão B8 cotovelo / braço B18 tornozelo
A9 Queimadura A19 Torção B9 braço B19 dedos pé
A10 Outros A20 Entorse B10 dedos mão B20

28 - PERÍODO ESPERADO DE INCAPACITAÇÃO (AFASTAMENTO / RESTRIÇÃO):

0 DIA 1 DIA 2 DIAS 7 A 15 DIAS 15 A 30 DIAS 30 A 45 DIAS

45 A 60 DIAS 60 DIAS A 1 ANO MAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE PERMANENTE FALECIMENTO

29 - MÉDICO DO TRABALHO:

Parecer Médico

NOME: CRM DATA: ASSINATURA:

________________________

2
 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO
SESMT
PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIÇÕES INADEQUADOS
O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condições Inadequados citados nos quadros 11 e 12 ?
Atos:
ANÁLISE DOS ATOS E/ OU CONDIÇÕES INADEQUADOS

CONDIÇÕES:

3
 32 - CAUSAS BÁSICAS E PRIORIZAÇÃO
PRIORIZAÇÃO - USANDO GUT
CAUSAS BÁSICAS GRAVIDADE URGÊNCIA TENDÊNCIA (1, 3 MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS
PRIORIZAÇÃO DAS CAUSAS BÁSICAS PONTUAÇÃO
(1, 3 OU 5) (1, 3 OU 5) OU 5) (GxUxT)

33 - ACOMPANHAMENTO DAS AÇÕES

ACOMPANHAMENTO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS

MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS AÇÕES MONITORAMENTO DAS AÇÕES

STATUS DAS MEDIDAS
QUEM QUANDO QUEM QUANDO
1

Nº NOME EMPRESA CARGO SETOR REGISTRO ASSINATURA

4
 35 - CUSTO DO ACIDENTE:
CUSTOS DO ACIDENTE (PREENCHER SOMENTE SE

A SALÁRIO MENSAL: R$ L MOTORISTA R$

B COEFICIENTE: % 0.83 M MÁQUINA AVARIADA: HR

C CUSTO CIA: (AXB) R$ 0.00 N MÁQUINA PARADA: HR

D SALÁRIO P/HORA: (C/220) R$ 0.00 O DIAS PERDIDOS: HHT

APLICÁVEL)

E TEMPO AFASTADO: Hr P DIAS DEBITADOS: HHT

F CUSTO AFASTADO: (EXD) R$ 0.00 Q FERRAMENTA AVARIADA: R$

G ENFERMARIA: (SAL/220*E) R$/Hr 0.00 R PARALISAÇÃO DO SERVIÇO: R$

H MÉDICO: (SAL/220*E) R$/Hr 0.00 S IMAGEM DA EMPRESA: R$

I MEDICAMENTOS: R$ T OUTROS:_____________________________ R$

J TEMPO INVESTIGAÇÃO: R$ U CUSTO TOTAL: R$ 0.00

36 - CIÊNCIA DA GERÊNCIA DO SETOR
CIÊNCIA DA GERÊNCIA DE

COMENTÁRIOS:
FÁBRICA

NOME: DATA: ASSINATURA:

5
 POTENCIAL
AO HOMEM AO PATRIMÔNIO AO MEIO AMBIENTE
DE RISCO

Sem risco Ausência de risco Ausência de risco Ausência de risco

Pequena extensão,
Lesão não incapacitante Pequena perda, reparos
Insignificante localizado e de fácil
(atendimento ambulatorial) internos.
recuperação.
Grande extensão, interno a
Lesão com incapacidade Pequena perda, reparos
Baixa empresa e de fácil
temporária. externos.
recuperação.
Grande extensão, além da
Lesão com incapacidade Perda elevada, reparos
Média divisa da empresa e fácil
parcial temporária. externos, troca de peças.
recuperação.
Grande extensão, além da
Lesão com incapacidade Perda elevada de material,
Alta divisa da empresa e difícil
parcial permanente parada local de produção.
recuperação.
Perda completa, parada de
Lesão com incapacidade Dano de grandes
Grave produção total, troca de
total permanente ou morte. dimensões e irreparável.
equipamento.

POTENCIAL DE RISCO 6 615341865.xlsx

 GRAVIDADE URGÊNCIA TENDÊNCIA PRIORIDADE

Padrão de
desenvolvimento de uma Resultado da multiplicação
*DANOS QUE REPRESENTA A Pressão de Tempo para
situação (Se não nos dos pontos obtidos em
SITUAÇÃO se resolver algo
ocuparmos desta situação cada fator de controle
ela irá...)

Baixa ou pouco Baixa ou Não há pressa Baixa ou irá melhorar

1
importante ( G= 1) (U=1) (T=1)

Média ou Mais ou menos Média ou Podemos Média ou irá Permanecer

9
importante (G=3) aguardar (U=3) (T=3)

Alta ou Muito Importante Alta ou devemos resolver

Alta ou irá Piorar (T=5) 125
(G=5) já e já mesmo (G=5)

GUT 7 615341865.xlsx