Relatório de Acidente

Atenção: É imprescindível que todos os campos sejam preenchidos para que possamos dar continuidade e
agilizar o processo de atendimento aos veículos.
Dados do Locatário:
Cliente: Data Ocorrência: / / Hora:
Nome do Condutor: Celular: ( )
CPF: E-mail: Data Nascimento: / /
Placa: Modelo: Km atual:
Dados do Terceiro:
Nome do 3°:
Celular: ( )
E-mail:
Placa: Modelo: Mais de um Terceiro: ( ) Sim ( ) Não
Possui Seguro: ( )SIM ( )NÃO Seguradora: Fone: N° Sinistro:
Endereço do acidente (Rua, n°, Bairro, Cidade, Estado):
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Ponto de referência (cruzamento com a rua / próximo ao):
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Descrição detalhada do Acidente:

O acidente foi causado pelo veículo: ( ) Locado ( ) Terceiro

DANO OCORRIDO NO VEÍCULO LOCADO:

FRENTE LADO DIREITO LADO ESQUERDO TRASEIRA
Para Brisa Farol Dianteiro Farol Dianteiro Porta Malas/Tampa
Capô Para-lama Dianteiro Para-lama Dianteiro Para-choque
Para-choque Porta Dianteira Porta Dianteira Suspensão
Teto Lateral Traseira Lateral Traseira Vidro
Suspensão Porta Traseira Porta Traseira Problemas Mecânicos
Motor Lanterna Traseira Lanterna Traseira Acionado Guincho
Outros Danos (Relacionar):
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Assinatura Supervisor Assinatura do Condutor