ID: Protocolo: Oficina:

TERMO DE ACIONAMENTO À PROTEÇÃO DE TERCEIROS

NOME DO ASSOCIADO: CPF/CNPJ

PLACA: Marca/Modelo: Ano/Modelo:

DECLARO PARA DEVIDOS FINS QUE ME ENVOLVI EM UM EVENTO DANOSO NO DIA DE DE 20 , ÀS

HS, CONFORME ABAIXO DESCRITO, E NA QUALIDADE DE ASSOCIADO PARTICIPANTE DO PROGRAMA DE PROTEÇÃO AUTOMOTIVA,
ACIONO ATRAVÉS DO PRESENTE OS SERVIÇOS DA SIGMA CLUBE DE VANTAGENS PARA REPARAÇÃO DOS DANOS AO TERCEIRO.
NOME DO TERCEIRO: CPF:
MARCA/MODELO: COR:
ANOFAB./MOD.: _ PLACA:
TELEFONE: ( )
DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE NÃO POSSO ENTRAR EM ACORDO COM TERCEIROS ENVOLVIDOS SEM A CIÊNCIA DA SIGMA – CLUBE DE
VANTAGENS, OU FAZER FALSA DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO ACIDENTE PARA BENEFICIAR A MIM OU A TERCEIRO, SOB PENA DE
PERDA DE TODOS OS DIREITOS JUNTO À SIGMA – CLUBE DE VANTAGENS, E AINDA DE RESPONDER CIVIL E CRIMINALMENTE PELOS ATOS
ILÍCITOS PRATICADOS, INCLUSIVE POR PRESTAR FALSA DECLARAÇÃO À AUTORIDADE POLICIAL.
Relato do Condutor:

CONSIDERA-SE CULPADO PELO ACIDENTE? ( ) SIM ( ) NÃO – Explicar no campo acima.

FOI LAVRADO B.O. IMEDIATAMENTE? ( ) SIM ( ) NÃO – Explicar no campo acima.
UTILIZOU REBOQUE / ASSISTÊNCIA 24H? ( ) SIM ( ) NÃO
ESTÁ EM DIA COM OS PAGAMENTOS? ( ) SIM ( ) NÃO
POSSUI ANTIFURTO / RASTREADOR? ( ) SIM ( ) NÃO
UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO NO MOMENTO ( ) LAZER ( ) TRABALHO ( ) APLICATIVO

ASSINATURA IDENTICAMENTE A HABILITAÇÃO DO CONDUTOR DO VEÍCULO NO MOMENTO:

DECLARO ESTAR CIENTE AINDA DE QUE TODOS OS DIREITOS REFERENTES À COBRANÇA DOS PREJUÍZOS PROVENIENTES DO REFERIDO
ACIDENTE SÃO DA SIGMA – CLUBE DE VANTAGENS, QUE AO ARCAR COM O CONSERTO DO VEÍCULO SUB-ROGOU-SE EM TAL DIREITO, NOS
TERMOS DO ART. 347 DO CÓDIGO CIVIL E DO REGULAMENTO DO PROGRAMA DO SOCORRO MÚTUO POR RATEIO, TENDO ESTA EXCLUSIVA
LEGITIMIDADE PARA INTERPOR COBRANÇA JUDICIAL OU EXTRAJUDICIAL DIANTE DO CAUSADOR DO ACIDENTE.
EM CASO DE NEGATIVA O VEÍCULO SUPRACITADO DEVERÁ SER RETIRADO DA NOSSA OFICINA / PÁTIO NO PRAZO MÁXIMO DE 7 DIAS SOB
PENA DE COBRANÇA DE DIÁRIAS.

Municipio DE DE 20 .

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ASSINATURA DO ASSOCIADO IDENTICAMENTE AO DOCUMENTO COM FOTO