Termo de acionamento para do terceir

Nº de Protocolo: 2021- _______

DADOS DO ASSOCIADO

NOME: __________________________________________________________ PLACA: ________________________

DADOS DO TERCEIRO

NOME: ____________________________________________________________ CPF: ________________________

RG: ___________________ Nº CNH: ________________________ CATEGORIA: ______ VALIDADE: ____/____/____

EXPEDIÇÃO: ____/____/____ TELEFONE: (___) _____________________ CELULAR: (___) ______________________

EMAIL: _________________________________________________________________________________________

ENDEREÇO RESIDENCIAL

RUA/AVENIDA: __________________________________________________________________________________

Nº__________ COMPLEMENTO: ___________________________ BAIRRO: _________________________________

CIDADE: ____________________________________________ ESTADO: ________ CEP: _______________________

DADOS DO VEÍCULO

MARCA/MODELO: _______________________________________________ ANO FAB./ MOD.: ________/________

PLACA: _________________ CHASSI: ___________________________________ RENAVAM: ___________________

COR: ________________ PROPRIETARIO LEGAL: _______________________________________________________

CELULAR: (___) _______________________ E-mail: _____________________________________________________

GRAU DE RELACIONAMENTO: ______________________________________________________________________

UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO: ( ) PARTICULAR ( ) APLICATIVO/TÁXI ( ) COMERCIAL

TABELA FIPE DO DIA R$: __________________________

DADOS DO EVENTOS

QUEM FOI O CAUSADOR DO EVENTO: ( ) ASSOCIADO/CONDUTOR ( ) TERCEIRO

QUAL O NOME DO CONDUTOR DO VEÍCULO QUE CAUSOU O DANO? ______________________________________

QUAL O GRAU DE RELACIONAMENTO ENTRE OS ENVOLVIDOS: __________________________________________

JÁ HOUVE ALGUMA DESAVENÇA ENTRE AS PARTES ANTERIOR A COLISÃO: ( ) SIM ( ) NÃO

FOI LAVRADO B.O IMEDITAMENTE ( ) SIM ( ) NÃO - EXPICAR NO CAMPO ABAIXO

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NÚMERO DO BOLETIM DE OCORRÊNCIA: __________________________________ DATA DO FATO: ____/____/____

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Nº de Protocolo: 2021- _______

HORA DO EVENTO: __________ LOCAL: RUA: __________________________________________________________

EM FRENTE AO NÚMERO: ____________ BAIRRO: ______________________________________________________

MUNICÍPIO/UF: __________________________ REFERÊNCIA: ____________________________________________

DESCRIÇÃO DO FATO PELO TERCEIRO

QUAL O ENDEREÇO DE ORIGEM DO VEÍCULO ANTES DO FATO:

LOCAL: RUA: ____________________________________________________________________________________

EM FRENTE AO NÚMERO: ____________ BAIRRO: _____________________________________________________

MUNÍCIPIO/UF: __________________________ REFERÊNCIA: ____________________________________________

QUAL ERA O ENDEREÇO DE DESTINO:

LOCAL: RUA: ____________________________________________________________________________________

EM FRENTE AO NÚMERO: ____________ BAIRRO: _____________________________________________________

MUNICÍPIO/UF: __________________________ REFERÊNCIA: ____________________________________________

COMO OCORREU O EVENTO:

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_______________________________________________________________________________________________
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Terceiro

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Nº de Protocolo: 2021- _______

NA DATA DO FATO:

1. O veículo estava licenciado no ano atual: ( ) SIM ( ) NÃO

2. Quem era o condutor do veículo: ( ) ASSOCIADO ( ) OUTRO
3. O veículo é alienado: ( ) SIM ( ) NÃO
4. O condutor já se envolveu em algum sinistro anteriormente ? : ( ) SIM ( ) NÃO
5. O condutor havia ingerido bebida alcoólica ou feito o uso de entorpecentes: ( ) SIM ( ) NÃO
6. A manutenção do veículo estava em dia: ( ) SIM ( ) NÃO
7. Os pneus do veículo estavam em condições de uso: ( ) SIM ( ) NÃO

Descrição dos danos:

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Terceiro

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Nº de Protocolo: 2021- _______

A parte devidamente qualificadas acima, declara para os devidos fins que esta é uma declaração de livre e espontânea
vontade, estando ciente do que está disposto no Artigo 212 do Código Civil, no Art. 299 Código Penal, nos Artigos 332
e 353 do Código de Processo Civil e no Artigo 197 do Código de Processo Penal, todos estes expostos abaixo para que
não haja nenhuma dúvida.

Art. 212. Código Civil - Salvo o negócio a que se impõe forma especial, o fato jurídico pode ser provado mediante:
I – confissão; II – documento; III – testemunha; IV – presunção; V – perícia.
Art. 299. Código Penal – Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele
inserir ou fazer declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou
alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena – reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão 1(um) a 3 (três) anos, e
multa, se o documento é particular.
Parágrafo único – Se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a
falsificação ou alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-se a pena de sexta parte.
Art. 332 Código de Processo Civil – Todos os meios legais, bem como moralmente legítimos, ainda que não
especificados neste Código, são hábeis para provar a verdade dos fatos, em que se funda a ação ou a defesa.
Art. 353. Código de Processo Civil – A confissão extrajudicial, feita por escrito à parte ou a quem represente, tem a
mesma eficácia probatória da judicial; feita a terceiro, ou contida em testamento, será livremente apreciada pelo juiz.
Art. 197. Código de Processo Penal – O valor da confissão se aferirá pelos critérios adotados para os outros elementos
de prova, e para a sua apreciação o juiz deverá confrontá-la com as demais provas do processo, verificando se existe
compatibilidade ou concordância.

Por serem verdadeiras todas as informações fornecidas neste, e por ter lido e ter ciência do conteúdo do mesmo,
assino abaixo.

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Terceiro

Documentos a serem anexados:

( ) BOLETIM DE OCORRÊNCIA
( ) CLRV DO VEÍCULO
( ) HABILITAÇÃO DO CONDUTOR

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