FICHA COMPLEMENTAR DA ÁREA SOCIAL E DIAGNÓSTICO SOCIAL

IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE:

____________________________________________
Nº DE PROCESSO: TÉCNICO (A) ______________________________________________

DATA DE ATENDIMENTO: ______/______/________

A - DADOS PESSOAIS:

Documentos de Identificação:
Bilhete de Identidade: Sim Não N.º ___________________________________
Passaporte/Cartão de Residência: Sim Não N.º ___________________________________
Cartão de Beneficiário: Sim Não N.º ___________________________________
Cartão SNS: Sim Não N.º ___________________________________
Cartão Contribuinte: Sim Não N.º ___________________________________
Carta Condução: Sim Não N.º ___________________________________

Educação/Formação
Último ano escolar frequentado completo: _______________________________
Cursos de Formação Profissional Frequentados:

Actualmente, está a frequentar:

Ensino Regular Ensino recorrente
Educação de Adultos CRVCC
Formação Profissional Qual curso: __________________________________________________

Situação Profissional:
Idade de 1.º trabalho efectivo:______ anos
Experiência Profissional:

Situação profissional actual

Desempregado(a):
Última profissão exercida: ____________________________
Tempo efectivo no último trabalho: ______ (meses/anos) - Tempo exacto sem trabalho: _____ (meses/anos)
Inscrito no Centro de Emprego: Sim Não
Empregado(a):
Há quanto tempo no local de trabalho (meses/anos): ______________
Vínculo laboral:
Não
Sim Efectivo Sim Não / Contrato Sim Não / Estágio Prof. Sim Não
Actualmente, a receber subsídio por doença: Sim Não
Observações

1
B - DADOS SÓCIO-FAMILIARES:

N.º de elementos agregado familiar/doméstico: _______

Coabitação/Caracterização do agregado familiar/doméstico (campo para observações)

Elementos de Idade Sexo Grau de Situação Profissional3 Outras Fontes de

Coabitação1 Escolaridade2 Rendimento4
Utente

N.º de filhos coabitantes em idade pré-escolar: _____ N.º de filhos inseridos em Creche/Jardim Infância/Pré-escolar: _____

Observações:

Total de Rendimentos económicos do agregado familiar (€): ______

Despesas do agregado (mensal - €):
Renda: _______ € Água/Luz/Gás: _______ €
Creches/J.I./Escolas: _______ € Transportes: _______ €
Medicação: _______ € Outras: _______ € Indique quais: ___________________
Total de Despesas: _______ €
Situação Habitacional do Agregado
N.º de assoalhadas: _____
Tipo de Habitação:
Habitação própria com empréstimo Habitação própria sem empréstimo
Habitação arrendada Habitação de outros familiares
Barraca Habitação social
Habitação clandestina Quarto alugado
Outra Qual: ____________________________________________

C - SITUAÇÃO JUDICIAL ACTUAL (observações)

D - CONTACTOS INSTITUCIONAIS REFERENCIADOS (Campo aberto: Entidade, Técnico, Contacto)

1
Elementos de coabitação: Pai; Mãe; Irmão(s); Avô/Avó; Outros Familiares (identificar quem); Companheiro(a); Filho(a)(s); Amigo(a)
(s);desconhecido”.
2
Identificar grau de escolaridade completo
3
Situação Profissional, pode-se incluir várias opções, dentro das seguintes: Empregado; Desempregado com subsídio de desemprego
Desempregado sem subsídio de desemprego; Formação profissional remunerada; Pensionista/reformado; Doméstico(a); Outras
4
Outras fontes de rendimento, pode-se incluir várias opções, dentro das seguintes: .RSI; Outras prestações (Abonos de família, acção social,
etc.); Trabalho ocasional (à tarefa, “biscate”); Outras.
2
E – DIAGNÓSTICO SOCIAL (SÍNTESE)

F – ÁREAS DE INTERVENÇÃO A DESENVOLVER / CONTRATUALIZAR E DEFINIÇÃO DE

OBJECTIVOS POR ÁREA (especifique)

ÁREAS NECESSIDADES OBJECTIVOS

CIDADANIA
JUSTIÇA
EDUCAÇÃO
FORMAÇÃO

EMPREGO

FAMÍLIA

HABITAÇÃO

LAZER/OCUPAÇÃO DE
TEMPO LIVRE
PROTECÇÃO
SOCIAL

SAÚDE

SOCIOTERAPIA

Outras:

G – NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO SOCIAL

NÃO (não preencher mais documento)

SIM, SEM CONTRATUALIZAÇÃO DE PLANO DE INSERÇÃO
SIM, COM CONTRATUALIZAÇÃO DE PLANO DE INSERÇÃO
1.º PLANO Data de Início de Plano: ____/____/____
NOVO PLANO Previsão em meses: _______________
REFORMULAÇÃO DO PLANO Data final prevista: _____/_____/______
Data final: ______/______/_______