INSTRUMENTAL DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA

Número do processo: __________________________________________

Vara de origem: __________________________________________

1. IDENTIFICAÇÃO DO/A REQUERENTE

1.1 Nome completo: _____________________________________________________________________________________________1.2 Apelido: _______________________________

1.3 Idade: ____________ 1.4 Data de nascimento: ___/___/_____ 1.5 Raça/cor: | | Branca | | Amarela | | Negra/preta | | Parda | | Indígena | | NA | | NI 1.6 Religião: | | Católica | |
Evangélica/protestante | | Afro-brasileira | | outra, qual? _______________________________________________ | | Não possui 1.7 Gênero: | | Masculino | | Feminino | | Transgênero
1.8 Orientação sexual: | | Heterossexual | | Homossexual | | Bissexual | | Outra, qual? _______________________________________________ 1.9 Filhos? | | Sim | | Não 1.10 Quantos
filhos/as? _____________ 1.11 Mora com eles/as? | | Sim | | Não 1.12 Para pensão alimentícia? | | Sim | | Não 1.13 Sem sim, qual o valor? ______________
1.14 Estado civil: | | Solteiro/a | | Casado/a | | Divorciado/a | | Viúvo/a | | Vive maritalmente | | Outro, qual? _______________________________________________________________
Tem deficiência? | | Não | | Sim, qual? | | Física | | Mental | | Visual | | Auditiva | | Autismo | | Múltipla
Problema de saúde? | | Não | | Sim, qual? ______________________________________________________________________________________
Faz uso de álcool e/ou outras drogas? | | Não | | Sim, qual (is)? ______________________________________________________________________________________
1.15 Endereço: ___________________________________________________________________________,nº.: ________ Bairro: _______________________________________________
Cidade: _______________________________________ Estado: ________________País: __________________Ponto de referência: _____________________________________________
1.16 Condições de moradia: | | Própria | | Alugada | | Cedida | | Outra, qual? __________________________________________ 1.17 Número de cômodos: ______________ 1.18 Tem
banheiro? | | Sim | | Não Quantos? __________ 1.19 Acesso à água: | | Pública | | Poço | | Rio | | Outro, qual? __________________________________ 1.20 Energia elétrica: | |
Relógio próprio | | Relógio coletivo | | Outro, qual? ___________________________________ 1.21 Escoamento sanitário: | | Público | | Rua | | Fossa 1.13 Destino do lixo: | | Coletado
| | Queimado | | Enterrado | | Ao céu aberto
1.22 Rendimentos mensais: ______________________________________ 1.23 Condição de trabalho: | | Formal com carteira assinada | | Informal / bicos| | Terceirizado | | Empregado
| | Desempregado | | Outra, qual? __________________________________________ 1.25 Descreva o trabalho atual: ________________________________________________________
1.24 Histórico de trabalho:____________________________________________________________________________________________________________________________________
1.26 Escolaridade: | | Fund. completo | | Fund. Incompleto | | Médio completo | | Médio incompleto | | Superior completo | | Superior incompleto | | Pós-graduação
1.27 Documentação – RG: _______________________________ CPF: __________________________-_______
1.28: Tel./contato: _____________________________________________________________________________
1.29 Composição familiar:

COMPOSIÇÃO FAMILIAR
N. Nome Parentesco Idade Educação Trabalho Saúde Renda mensal Políticas públicas
2. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA

2.1 Nome completo: _____________________________________________________________________________________________2.2 Apelido: _______________________________

2.3 Idade: ____________ 2.4 Data de nascimento: ___/___/_____ 2.5 Raça/cor: | | Branca | | Amarela | | Negra/preta | | Parda | | Indígena | | NA | | NI 2.6 Religião: | | Católica | |
Evangélica/protestante | | Afro-brasileira | | outra, qual? _______________________________________________ | | Não possui 2.7 Gênero: | | Masculino | | Feminino | | Transgênero
2.8 Orientação sexual: | | Heterossexual | | Homossexual | | Bissexual | |
Tem deficiência? | | Não | | Sim, qual? | | Física | | Mental | | Visual | | Auditiva | | Autismo | | Múltipla
Problema de saúde? | | Não | | Sim, qual? ______________________________________________________________________________________
Faz uso de álcool e/ou outras drogas? | | Não | | Sim, qual (is)? ______________________________________________________________________________________
1.26 Escolaridade: | | Fund. completo | | Fund. Incompleto | | Médio completo | | Médio incompleto | | Superior completo | | Superior incompleto | | Pós-graduação
2.9 Endereço: ___________________________________________________________________________,nº.: ________ Bairro: _______________________________________________
Cidade: _______________________________________ Estado: ________________País: __________________Ponto de referência: _____________________________________________
2.10 Documentação – RG: _______________________________ CPF: __________________________-_______ Certidão de nascimento: _________________________________________

3. Genitores:

GENITORES

N. Nome Endereço Idade Telefone Observações

4. Observações quanto ao pedido do processo:

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5. Observações e procedimentos metodológicos:

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6. Conclusões:

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Analista responsável:_______________________________________________________________________