ROTEIRO DE TRIAGEM PSICOLÓGICA

Gravidade do caso:
( ) Urgente ( ) Não urgente
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome completo: __________________________________________________
Sexo: __________ Idade: _________ Data de nascimento: ______________
Escolaridade: ___________________ Profissão: _______________________
Estado civil: ____________________ Número de Filhos: ________________
Endereço: ______________________________________________________
Telefone para contato: _____________________________________________
2. QUEIXA INICIAL/SINTOMAS:
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3. INFLUÊNCIAS DO DESENVOLVIMENTO:
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4. HISTÓRIAS, EVOLUÇÃO DA QUEIXA E CIRCUNSTÂNCIA ATUAL DO
MOTIVO DA ENTREVISTA PSICOLÓGICA:
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5. TRATAMENTO OU TENTATIVAS PARA LIDAR COM O PROBLEMA:
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6. PONTOS FORTES/RECURSOS:
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7. EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO AO SERVIÇO DE PSICOLOGIA:
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8. AVALIAÇÃO E ENCAMINHAMENTO:
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9. RESULTADO FINAL DA ENTREVISTA:
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10. COMO FICOU SABENDO DO SERVIÇO DE PSICOLOGIA, E POR ONDE
FOI FEITO O ENCAMINHAMENTO:
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DATA:___ / ___ / ____.
RESPONSÁVEL PELA TRIAGEM:___________________________