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1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome do Aluno:
Data de Nascimento: Naturalidade:
Escola:
Série/Ano: Turno:
Filiação:
- Pai
- Mãe
- Responsável:
Endereço:
Telefone/Celular:
2 - MOTIVO DA AVALIAÇÃO:
3 – FAMÍLIA
a) Como era composta a família na época da concepção da criança?
b) Atualmente:
Pais (separações?)
Irmãos – (idades)
Religião:
Vida Social da Família (amigos, festas, passeios, moradia, nível econômico):
4 - GESTAÇÃO/NASCIMENTO
a) A gravidez foi planejada pelos pais?
b) A gestação foi uma experiência agradável para a mãe? Por que?
d) E o estado emocional?
e) Fez o pré-natal?
Foi necessário algum tratamento?
f) Nascimento
Tipo de parto:
Nasceu no tempo normal?
g) O bebê ao nascer:
( ) necessitou oxigênio ( ) teve convulsão
( ) icterícia ( ) incubadora
Observações:
5- ALIMENTAÇÃO:
a) Foi amamentado?
b) Teve problemas com alimentação?
c) Alimentação atual:
6 - SAÚDE
a) Está com a vacinação atualizada?
b) Quais doenças teve na infância?
c) Outras:
( ) Febre Alta ( ) Convulsões
( ) Cirurgias ( ) Acidentes ( ) Alergias
( ) Problemas com a audição
( ) Problemas de visão ( ) Algum tratamento
( ) Infecções
( ) Faz algum tratamento? Qual?
( ) Faz uso contínuo de medicamentos? Qual?
7- DESENVOLVIMENTO
a) Idade em que andou:
b) Idade em que falou:
c) Desenvolvimento motor:
d) Alguma dificuldade na fala:
e) Desenvolvimento atual da linguagem:
f) Comunicação:
g) Apresenta controle dos esfíncteres?
h) É independente nas atividades da vida diária?
i) Sono:
( ) dorme bem, calmo
( ) agitado, tem pesadelos
j) Apresenta curiosidade sexual?
k) Se masturba? Com frequência?
Recebe orientação sexual?
l) Como a criança é corrigida?
( ) conversa?
( ) põe de castigo?
( ) grita? ( ) bate?
8- Socialização e Preferências
a) faz amigos com facilidade?
Tem amigos nas vizinhança?
Gosta de passeios e festas?
b) preferências de diversão:
c) ele é:
( ) introvertido ( ) afetuoso ( ) obediente ( ) resistente
( ) cooperador ( ) medroso ( ) inseguro
e) Tem algum hábito/mania?
9 – VIDA ESCOLAR
a) Idade em que entrou na escola:
b) Adaptação:
c) Repetências:
d) Se ressente quando muda o professor?
e) Frequência escolar:
f) A família participa da vida escolar do filho? De que forma?
Assinaturas:
Informante (grau de parentesco)_______________
Entrevistador (função)______________________
Data: _____/_____/_____